Berlin : Arzneimittelkosten: Sparopfer Krebspatient

Christoph Stollowsky

Berlins niedergelassene Krebsärzte kämpfen zur Zeit in ihren Praxen an zwei Fronten: gegen die tückische Krankheit und gegen die gesetzlichen Krankenkassen. Etliche Kassen haben nach Darstellung des Verbandes der internistischen Onkologen und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) deutlich signalisiert, dass sie bestimmte chemotherapeutische Präparate in Zukunft nicht mehr bezahlen wollen, obwohl diese aus Sicht der Ärzte "seit Jahren erfolgreich eingesetzt werden." Hintergrund sind offenbar Sparanstrengungen angesichts steigender Arzneimittelkosten. Setzen sich die Kassen durch, "droht vielen Krebspatienten eine schlechtere Behandlung", warnen Ärzte.

Offiziell halten sich die meisten Kassen noch bedeckt, doch hinter den Kulissen wird heftig gestritten. Morgen wollen sich KV und Kassenvertreter zusammensetzen und versuchen, den Konflikt zu klären. Wortführer wird dabei möglicherweise die Betriebskrankenkasse (BKK Berlin) sein, die am weitesten vorpreschte, indem sie im Rahmen des gesetzlich geregelten Prüfverfahrens zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von Ärzten sogenannte "Anträge auf sonstige Schäden" verschickte.

Darin stellt sie den Einsatz von "Gemzar" in Frage. Nach Kenntnis der BKK ist dessen Wirksamkeit in den herausgegriffenen Fällen unzureichend nachgewiesen. Deshalb soll nun ein mit Kassen- und KV-Vertretern besetzter Prüfungsausschuss entsprechende Verordnungen untersuchen. Bestätigt er die Sicht der Kasse, drohen den betroffenen Praxen Rückzahlungen an die BKK in fünfstelliger Höhe. Außerdem müssen sie fürchten, dass sich die Kasse ihre Ausgaben für Gemzar auch künftig zurückholt, falls sie an der umstrittenen Therapie festhalten.

Der Vorstoß in Sachen "Gemzar" ist nach Einschätzung der Ärzte ein Test. Zweifel an weiteren Präparaten seien abzusehen. Dabei geht es jedes Mal um die Frage: Darf ein für bestimmte Tumore zugelassenes Medikament auch außerhalb seiner Zulassung gegen andere Krebsarten verabreicht werden? Gemzar beispielsweise ist amtlich abgesegnet für den Einsatz gegen Pankreasgeschwülste. Es wird aber seit langem in Praxen und Kliniken auch gegen Brust,- Bronchial- und Eierstockkrebs verordnet. Hycamtim wiederum hat nur eine Zulassung für Eierstocktumore, ist aber aus Ärztesicht auch angezeigt oder indiziert, wie es fachlich heißt, gegen Bronchialkarzinome.

Solche weitergehenden Anwendungen beruhen häufig auf Studien in Uni-Kliniken. Hinzu kommt ein intensiver Erfahrungsaustausch unter Ärzten. Den Pharmafirmen erspart dies Zweit- und Drittzulassungen, von denen sie gerne Abstand nehmen, weil dafür kostspielige Teste auf breiter statistischer Basis notwendig wären, die sich bei seltenen Tumoren wegen der geringen Krankenzahl auch gar nicht verwirklichen lassen.

Vielen Krebspatienten ermöglichen die indizierten, also außerhalb ihrer Zulassung eingesetzten Präparate "ein längeres, qualitätsvolles Überleben", so der Vorsitzende des Verbandes der niedergelassenen internistischen Onkologen, Bernd Suchy. In der Regel werden sie erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien verordnet, wenn amtlich zulässige Therapien am Ende sind und mehr unerwünschte Nebenwirkungen verursachen als die indizierten Alternativen. In dieser Situation geht es laut Suchy nicht mehr in erster Linie um bessere Heilungschancen, sondern um die Frage: Wie ermöglicht man dem Kranken eine möglichst lange, leidensfreie restliche Lebenszeit?

Zum Beispiel durch Gemzar, sagen Onkologen. Bei Gallenwegsgeschwülsten wirke es besser als zugelassene Arzneien und verschone Patienten vor deren herzbelastenden Nebenwirkungen. Bei Tumoren am Eierstock verhindere es Haarausfall und drohendes Dahinsiechen. "Die Betroffenen haben eine Überlebenschance von etwa 24 Monaten", sagt der auf Krebs spezialisierte Gynäkologe Hans-Joachim Hindenburg. In dieser Zeit könne eine Frau noch relativ gut leben "und vielleicht ihre Kinder heranwachsen sehen." Hindenburg: "Sagen Sie einem solchen Menschen mal ins Gesicht, ich habe noch was in der Hand, aber das darf ich Ihnen nicht geben."

Die BKK verweist dagegen auf ein Urteil des Bundessozialgerichtes von 1998, das besagt: Begehrt der Versicherte "nicht ausreichend erprobte Therapiemethoden", so steht dem das "öffentliche Interesse ... am Schutz der finanziellen Stabilität der Krankenversicherung" entgegen - auch bei "vorhersehbar tödlichen Krankheiten." Eine Chance zu sparen, falls die Ärzte aus Angst vor Rückzahlungsforderungen auf die Palette der aus ihrer Sicht noch sinnvollen Krebsmittel verzichten. Doch andererseits sehen sich viele Mediziner immer öfter mit Patienten konfrontiert, die ihnen Klagen wegen unterlassener Hilfeleistung androhen. Dank Internet haben sie sich bestens über ihre letzten Therapiechancen informiert.

Als Beweis für die Wirksamkeit der angezweifelten Präparate sollen die gerügten Mediziner der BKK nun eine Studie der "Evidenzklasse 1" auf breiter statistischer Basis vorlegen. Doch hier beißt sich die Katze in den Schwanz. Solche aufwendigen Studien sind nur für Zulassungen üblich.

Darüber hinaus argumentiert die Kasse mit ihrer Fürsorgepflicht. Ein unzureichend getestetes Mittel könne Patienten schaden. Aus Ärztesicht sind diese Sorgen so ähnlich, als zweifle die BKK, "ob ein Reifen rollt." Krebsspezialist Professor Hanno Riess von der Charité: "Viele der umstrittenen Verordnungen sind Standart und absolut geboten."

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