Augenheilkunde : Gasdruck statt Glaskörper

Eine Netzhautablösung ist ein medizinischer Notfall. Um ein Erblinden zu verhindern, müssen Ärzte rechtzeitig operieren. Eine spezielle Technik erlaubt, die Sehkraft im Augeninneren wiederherzustellen. Doch der Patient verliert dabei ein Stück seines Auges – das er nicht braucht

Matthias Lehmphul

Gerhard Müller* wollte sich einfach nur die Haare schneiden lassen. Die Frisur war schon perfekt hergerichtet, als Haarwasser in das rechte Auge des 81-Jährigen tropfte. Plötzlich sah der Rentner nur noch Schatten um sich herum. Gleich am nächsten Tag ging er zum Augenarzt. Aber nicht das Haarwasser war schuld – das war ein zufälliges Zusammentreffen. Denn gleichzeitig hatte sich die Netzhaut, mit deren Hilfe wir sehen, begonnen zu lösen – ein medizinischer Notfall. Müllers Arzt überwies ihn sofort an das Sankt Gertrauden Krankenhaus in Wilmersdorf.

„Bei einer Netzhautablösung sehen Patienten am Anfang oft Blitze, Schatten oder Rußregen“, sagt Joachim Wachtlin, Chefarzt der Augenabteilung am Sankt Gertrauden Krankenhaus. Werde das nicht operiert, drohe die Erblindung – und das unumkehrbar.

Nun sitzt Müller in der Augenambulanz im ersten Stock des Krankenhauses. Tief schaut Chefarzt Wachtlin dem ehemaligen Ingenieur in beide Augen. Er hat dafür eine Lupe um die Stirn geschnallt und sieht damit sehr typisch aus. In der hellrot gefärbten Netzhaut des Rentners kann Wachtlin die Äderchen deutlich erkennen. Sie versorgen das Gewebe mit Sauerstoff. Die Augeninnenwand ist fast vollständig mit diesem hochempfindlichen Gewebe ausgekleidet. Darin befinden sich Sinneszellen. Sie wandeln das durch das Auge einfallende Licht in elektrische Impulse um, die über den Sehnerv an das Gehirn gesendet werden.

Winzige Löcher können dazu führen, dass sich die Netzhaut ablöst. Oft sind diese Löcher nur einige Hundertstelmillimeter groß. Doch darunter kann sich Augenwasser, eine Flüssigkeit, die im Auge zirkuliert, sammeln. Die darüberliegende Netzhaut verliert die Haftung. Vor allem Kurzsichtige sind gefährdet, da ihre Netzhaut dünner ist als die anderer Menschen. Das empfindliche Gewebe kann aber auch durch Prellungen von außen einreißen – etwa dann, wenn Fußbälle oder Sektkorken ungebremst aufs Auge donnern. Neben Verletzten und Kurzsichtigen können Diabetiker häufiger als andere Menschen Netzhautschäden erleiden. Denn ihre Blutgefäße neigen dazu, unkontrolliert in den Glaskörper hineinzuwachsen. Die Netzhaut, die nur leicht an der Augeninnenwand haftet, kann sich dadurch abheben. Bewegt sich der Gallertkern, zieht er über die zusätzlichen Gefäße an dem empfindlichen Gewebe. Dadurch kann die Netzhaut von der Augeninnenwand abheben und sogar kleinere Löcher einreißen.

Die Netzhautablösung von Patient Müller ist weit fortgeschritten. Nahe dem gelben Fleck, wo der Seheindruck am schärfsten ist, haben sich weiße Flecken unter das gesunde Hellrot gemischt. Hier hat sich die Netzhaut bereits von der Augenwand abgelöst. Wie feucht gewordene Tapete blättert sie ab. Dadurch können die hochsensiblen Nervenzellen nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden. „Sind Sinneszellen einmal abgestorben, wachsen sie nicht mehr nach“, sagt Chefarzt Wachtlin. Der Patient kann erblinden. Je nach Schweregrad müssen Ärzte nach der Untersuchung die Netzhautablösung innerhalb nur weniger Tage behandeln. Ist der Punkt des schärfsten Sehens noch nicht abgelöst – und damit die Chance auf einen nachhaltigen Therapieerfolg am größten –, werden Patienten oft bereits innerhalb weniger Stunden operiert.

Netzhautschäden behandeln Ärzte unterschiedlich. Entscheidend sind die Lage und der Grad der Ablösung. Netzhautlöcher, wobei sich die Netzhaut noch nicht abgelöst hat, werden meist mit dem Laser geschlossen. Damit soll verhindert werden, dass sich die Haut überhaupt ablöst.

Ist eine Ablösung zwar schon vorhanden, aber noch nicht weit fortgeschritten, behandeln sie Chirurgen von außen. Dabei dellen sie die Augen mit Silikonbändern ein, die angenäht werden. Dadurch liegt die Netzhaut wieder an der Adernhaut an und wird weiter durchblutet.

Ist die Netzhautablösung fortgeschritten, operieren Chirurgen im Auginneren. Vor der eigentlichen Behandlung der Netzhaut müssen Fachärzte dazu den Glaskörper entfernen – diese Methode nennen sie auch Vitrektomie. „Der Glaskörper ist wichtig für die Entwicklung im Kindesalter. Erwachsene brauchen ihn aber eigentlich nicht mehr“, sagt Chefarzt Wachtlin. Im Alter kann die gallertartige Masse sogar das Sehen beeinträchtigen.

So wie bei Heidemarie Strumpf*, die schon im Operationssaal für den Eingriff vorbereitet wurde. Sie schläft in Vollnarkose, als Wachtlin eintrifft. Über ihrem Kopf schwebt ein Mikroskop, mit dem der Operateur den Eingriff verfolgt. Denn er muss in einem winzig kleinen Areal mit seinen Instrumenten hantieren. Er sitzt dicht am Kopf der Patientin auf einem Operationsstuhl, der mit speziellen Armlehnen für die Millimeterarbeit ausgestattet ist. Das linke Auge der Frau ist durch eine Metallfeder weit geöffnet – blickt starr und unbeweglich nach oben.

Der Chirurg durchtrennt mit einer Minischere die Bindehaut in einem halbrunden Schnitt, so dass jetzt das eigentliche Auge oberhalb der Hornhaut, der Schicht in der das Licht einfällt, über einen Zentimeterspalt zugänglich ist. Die Bindehaut schützt das Sehorgan vor Verschmutzung und Krankheitserregern. Drei etwa ein Millimeter große Schnitte braucht der Chirurg, um mit seinen Spezialwerkzeugen in das Innere vorzudringen. Um den Verlust des Glaskörpers auszugleichen und den Augeninnendruck stabil zu halten, legt Wachtlin eine Infusion über einen der Schnitte an.

Die anderen beiden Zugänge benötigt er für eine Minilampe und den sogenannten Glaskörperschneider. Dieses langstielige Gerät funktioniert wie ein Staubsauger. Nur bewegt sich an dessen kleiner Öffnung ein Messer sehr schnell hoch und runter. Wachtlin nennt es das Guillotinenprinzip, wodurch das angesaugte gallertartige Gewebe sofort zerschreddert wird, bevor es durch die millimeterkleine Röhre abgesaugt wird.

Der Glaskörper, der den Augeninnenraum ausfüllt, besteht zu 98 Prozent aus Wasser. Jedes Auge verfügt über rund vier Milliliter dieser gallertartigen Masse. Würde der transparente Kern einfach nur herausgeholt, könnte dadurch die Netzhaut erheblich geschädigt werden.

Während Wachtlin im Augeninneren arbeitet, befeuchtet seine Assistentin das freigelegte Auge immer wieder mit einem Gel und schützt es so vor Austrocknung. Über ein Pedal steuert der Chirurg das Mikroskop, während er sich mit dem langstieligen Instrument in Richtung der hinteren Netzhaut behutsam Millimeter um Millimeter vorarbeitet.

Je näher sich Wachtlin an den Sehnerv und den Punkt des schärfsten Sehens heranarbeitet, desto schwieriger wird die Sicht, selbst mit einem Mikroskop. Um besser sehen zu können, wird der Raum abgedunkelt. Im stockdunklen Operationssaal befindet sich jetzt die einzige Lichtquelle minutenlang im Augapfel.

Strumpfs Netzhautablösung befindet sich auf der linken Seite und reicht bis an den Punkt des schärfsten Sehens heran.

Der Glaskörper ist entfernt, Wachtlin tauscht die Infusionsflüssigkeit gegen eine schwerere Flüssigkeit – Ärzte nennen sie Dekalin – im Augeninnenraum aus. Sie erinnert an Olivenöl. Damit wird das abgelöste Gewebe wieder an die Augeninnenwand gedrückt.

Der Chirurg nimmt einen Kältestift, mit dem er die Augenwand von außen punktweise für Sekundenbruchteile auf Minus 68 Grad vereist. Der Stift sieht wie ein Kugelschreiber aus, der über einen Schlauch an ein Tiefkühlgerät angeschlossen ist. „Damit lösen wir gezielt eine Entzündung aus.“ Die Netzhaut werde später an dieser Stelle komplikationslos vernarben, versichert der Augenarzt. Die entstehenden Narben verankerten die Netzhaut, um so wieder in Ruhe anzuhaften.

Nicht immer verläuft dieser Eingriff komplikationslos. Neue Netzhautlöcher können entstehen, während der Glaskörper entfernt wird. Deshalb sucht Wachtlin jetzt vorsichtig das Gewebe ab. Infektionen, Blutungen und Augendruckerhöhungen seien nach jeder Augenoperation möglich, aber sehr selten, betont er. Auch nach erfolgreichen Eingriffen können später Komplikationen auftreten. „Operierte tragen ein erhöhtes Risiko, erneut eine Netzhautablösung zu erleiden“, sagt Ulrich Dietze, Chefarzt der Augenklinik Berlin-Marzahn. Oft trübten die betreffenden Augenlinsen ein. Dann müsse eine künstliche Linse eingesetzt werden.

Am Ende der Operation tauscht Wachtlin die schwere Flüssigkeit noch einmal aus, diesmal gegen ein Gasgemisch. Sofort beschlägt die Innenseite der Linse mit Kondenswasser. Druck und Oberflächenspannung sorgen nun dafür, dass die Netzhaut nicht erneut von der Augeninnenwand abblättert. Nach 45 Minuten vernäht Wachtlin die drei millimetergroßen Zugänge und zum Schluss die Bindehaut mit Fäden, die sich von selbst auflösen. Rund zwei Wochen wird Strumpf abwarten müssen, um einen Heilungserfolg zu spüren. Dann hat das natürliche Augenwasser vollständig das Gasgemisch ersetzt – die Sicht klart auf.

Manchmal können Ärzte das Augenlicht der Betroffenen jedoch nicht retten. „Es sollte nicht zu spät operiert werden“, sagt Wachtlin. Bestünden Netzhautablösungen zu lange, könnten Schädigungen nicht mehr rückgängig gemacht werden. Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist der Punkt des schärfsten Sehens. „Wenn der gelbe Fleck noch nicht abgelöst ist, dann können die Heilungschancen bei hundert Prozent liegen.“

Patient Robert Fröhlich* wurde bereits Wochen vorher operiert. Er ist selbstständiger Gebäudereiniger und fährt viel Auto. Der 49-Jährige gehört er zu einer Risikogruppe: Er ist kurzsichtig. Auch seinen Glaskörper entfernte Wachtlin. Jetzt strahlt der Geschäftsmann über beide Ohren. „Ich kann sehen wie vorher.“ Nach dem Eingriff tränte ihm zunächst unentwegt das linke Auge, aber Schmerzen habe er nie gespürt. Später sah er alles unscharf. Tageslicht empfand er als zu grell. „Es hat ein wenig genervt, das schaukelnde Wasser im Auge mitzubekommen.“ Deshalb entschied sich Fröhlich freiwillig für eine Augenklappe, um sein Auge ruhig zu stellen. Fröhlich kann sich wieder seinem Unternehmen widmen. Dennoch gönnt er sich ein wenig Ruhe und macht, wie er sagt, erst einmal „halblang“.

* Namen geändert

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