Berlin : „Je mehr, desto besser“

Der Münchner Krebschirurg Rüdiger Siewert über den Zusammenhang von Operationszahlen in einer Klinik und der Qualität der Behandlung

-

Herr Professor Siewert, bei den Behandlungszahlen von Krebspatienten gibt es in deutschen Kliniken sehr große Unterschiede. Manche operieren zum Beispiel pro Jahr über 300 an Prostatatumor erkrankte Patienten, andere weniger als zehn. Hängen Qualität und Quantität zusammen – erreichen die großen Häuser also bessere Ergebnisse?

Ja, viele Studien, die weltweit in der Krebsmedizin durchgeführt wurden, belegen ganz klar: Je öfter ein Krankenhaus einen Eingriff vornimmt, desto besser sind die Resultate. Das heißt zum Beispiel: eine geringere Sterblichkeit und weniger Komplikationen.

Nun gibt es Häuser, die zwar auf den ersten Blick hohe Fallzahlen vorweisen können. Der zweite Blick offenbart aber, dass dort auch viele Chirurgen operieren und somit jeder einzelne weniger Patienten operiert als in einem kleinen Haus mit weniger Patienten und wenigen Ärzten.

Die Studien zeigen, dass die Zahl der Patienten pro Chirurg weniger entscheidend für die Ergebnisverbesserung ist als die Gesamtfallzahl des Hauses. Die Gründe liegen zum Beispiel darin, dass große Abteilungen mehr Erfahrungen haben im Beherrschen von Operationskomplikationen. Die Teams sind durch die Routine besser darauf trainiert, bei Problemen frühzeitig einzugreifen. Außerdem stehen diese Teams in den großen Häusern rund um die Uhr bereit, im Gegensatz zu manchen sehr kleinen Kliniken. Diese Probleme führen bei manchen Häusern mit geringeren Fallzahlen übrigens dazu, dass sie sich freiwillig aus dem Segment zurückziehen, weil die Probleme nur Geld kosten. Der Markt treibt so den medizinisch wünschenswerten Konzentrationsprozess voran. Und natürlich auch die Veröffentlichung der Fallzahlen, wie jetzt in Berlin geschehen.

Sollten Kliniken, die eine zuvor definierte Mindestfallzahl unterschreiten, diese Tumorpatienten nicht mehr operieren dürfen?

Es gibt ja bereits Mindestmengen bei selteneren Krebsarten wie dem Speiseröhren- und dem Bauspeicheldrüsenkarzinom. Allerdings sind das künstliche Grenzen. Denn belegbare Schwellenwerte, unter denen gute Qualität plötzlich in schlechte umschlägt, gibt es nicht. Einfach deshalb, weil der Zusammenhang linear ist, sprich: je mehr, desto besser. Trotzdem sind solche künstlichen Schwellenwerte sinnvoll. Ein anderes Beispiel: Je schneller Autos rasen, desto größer wird das Risiko schwerer Unfälle. Trotzdem gibt es im Verkehr einen Schwellenwert: 50 Kilometer pro Stunde. Auch das eine künstliche, aber trotzdem richtige Grenze.

Nutzen die großen Häuser nicht damit ihr Gewicht, um die kleinen vom Markt zu verdrängen?

Wieso, niemand will doch den kleineren Kliniken ihre chirurgischen Tätigkeitsfelder nehmen. Doch die Behandlung eines Karzinoms ist nun mal eine komplizierte Sache, dass es dafür Erfahrung und Ausstattung braucht – und nicht nur einen Chefarzt, der es mal einen Bauchspeicheldrüsenkrebs operieren möchte, weil er es früher gelernt hat.

Aber führt ein solcher Konzentrationsprozess nicht dazu, dass die räumlichen Abstände zwischen den Zentren immer größer werden und deshalb Schwerkranke zur Operation über unzumutbar große Strecken verlegt werden müssen.

Diese Gefahr sehe ich nicht, jedenfalls nicht in Deutschland. Selbst bei stärkstem Konzentrationsprozess liegt das nächste Zentrum nicht weiter als 20 bis 30 Flugminuten entfernt.

Sind die reinen Fallzahlen allein schon ausreichend, um Aussagen über die Versorgungsqualität in den jeweiligen Häusern zu treffen?

Mengenangaben sind eigentlich ein Ersatzparameter für Aussagen über die Ergebnisqualität einer stationären Therapie. Es wäre natürlich besser, wenn man auf klare Ergebnisdaten – wie Komplikationsraten oder Sterblichkeit – zurückgreifen könnte. Diese müssten natürlich auch die unterschiedlich zusammengesetzten Patientengruppen berücksichtigen. Eine Universitätsklinik behandelt in der Regel schwerer erkrankte Patienten als manche andere Krankenhäuser. Doch in Deutschland ist die Veröffentlichung solcher Daten im Gegensatz etwa zu den USA noch verpönt.

Es gibt aber auch Klinikbehandlungen – so etwa die Implantation künstlicher Kniegelenke – da gilt dieser Zusammenhang nicht. Im Gegenteil: Fachleute sprechen von einer U-Kurve, das heißt: mittlere Fallzahlen, beste Qualität. Aber bei sehr niedrigen und sehr hohen Fallzahlen sinkt die Qualität.

Solche Ergebnisse gibt es auch. Aber für die chirurgische Krebstherapie ist dieser Zusammenhang nun mal bewiesen: je mehr Fälle, desto besser die Qualität. Punktum. Das kann keiner mehr ernsthaft wegdiskutieren wollen.

Kritiker sagen, dass dieser reine Blick auf die Quantität die Krankenhäuser dazu animieren könnte, auch diejenigen Patienten zu operieren, die von einem solchen Eingriff gar nicht profitieren würden. Nur um so ihre Fallzahlen möglichst hoch zu halten.

Diese, ich nenne es mal „Versuchung“, gilt doch, wenn überhaupt, nur für die Häuser, die geradeso die gesetzlichen Mindestmengen erreichen. Würde man diese Grenzen wesentlich höher setzen, dann wäre es damit schnell vorbei. Denn dann schaffen es die kleinen Häuser nicht mehr – und die großen Zentren überschreiten sie trotzdem ohne Probleme und sind deshalb auch nicht motiviert, die Zahlen künstlich hoch zu halten.

Sie würden also einem Krebspatienten, dem eine Operation bevorsteht, raten, sich ein Krankenhaus mit hohen Fallzahlen zu suchen?

Unbedingt! Und das nicht nur aus Mengengründen. Denn die großen Zentren haben auch eine ganz andere Ausstattung. Sie haben etwa die modernsten Bestrahlungsgeräte und große Erfahrungen in der Vor- und Nachbehandlung der operierten Patienten mit Chemo- und Bestrahlungstherapie, um somit die Heilungschancen weiter zu verbessern.

Professor Jörg Rüdiger Siewert (67) ist Vorstandsvorsitzender und Ärztlicher Direktor des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München und gleichzeitig Sprecher des dortigen Interdisziplinären Tumortherapie-Zentrums.

Das Interview führte Ingo Bach.

» Mehr lesen? Jetzt kostenfrei E-Paper testen!

0 Kommentare

Neuester Kommentar