Berlin : Streit um Arzneien: Rebellion der Schwerkranken

Christoph Stollowsky

Mehr als 5000 Multiple-Sklerose-Kranke leben in Berlin, etwa 13 000 Menschen erkranken jährlich an Tumoren, Zehntausende leiden unter anderen schweren Krankheiten - und viele hoffen auf spezielle Medikamente. Doch es sieht so aus, als müssten etliche darum in nächster Zeit heftig streiten. Etwa 50 MS-Kranke kämpfen bereits um Polyglobin, ein Mittel, das ihre Kassen nicht mehr zahlen wollen, weil es keine Zulassung für die schubförmige MS hat. Sabine Pohlenz ist eine von ihnen. Wir haben die Mutter von sechs Kindern vor zwei Monaten erstmals vorgestellt und den Beginn ihrer beispielhaften Auseinandersetzung geschildert. Sie gibt nicht auf, weil sie und ihr Neurologe überzeugt sind, dass ihr Polyglobin weitere MS-Schübe erspart hat.

Es gehört zu den Immunglobulinen, die man aus Blut gewinnt und zur Regulierung eines autoaggressiven Immunsystems einsetzen kann, das anfängt, sich selbst zu zerstören. Das ist bei MS der Fall.

Bis Oktober hat die Techniker Krankenkasse (TK) etwa 1500 Mark monatlich für diese Therapie gezahlt. Seither weigert sie sich. Als unser erster Bericht erschien, hatten Sabine Pohlenz und ihr Arzt noch nicht alle Widerspruchsmöglichkeiten ausgenutzt. Doch inzwischen schickte die Kasse eine endgültige Ablehnung. Der 44-jährigen MS-Kranken bleibt jetzt noch der Gang zum Sozialgericht. Wir haben die Ablehnungsgründe der Kasse untersucht und stießen auf Ungereimtheiten. Vier Beispiele:

Beispiel 1: Die Gerichtsurteile

Anruf bei der Techniker Krankenkasse (TK): "Wir würden Frau Pohlenz ja so gerne helfen", sagt deren Pressesprecherin. "Aber wir haben keine andere Wahl." Dann verweist sie auf mehrere Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) zu ähnlichen Streitfällen. Höchstrichterlich sei darin festgestellt, dass "Verordnungen außerhalb der Zulassungsindikation gegen geltendes Recht verstoßen." Würde die TK dies ignorieren, drohe ihr auch ein Hieb von Seiten der Aufsichtsbehörde aller Kassen - des Bundesversicherungsamtes (BVA). "Die nehmen uns wegen ungerechtfertigter Ausgaben in Regress."

Tatsächlich hat der erste Senat des BSG am 28. März 2000 festgestellt, laut Sozialgesetzbuch müssten die Kassen kein Medikament bezahlen, das außerhalb seiner Zulassungsindikation eingesetzt werde. Doch es gibt auch andere Positionen innerhalb des Gerichts. So verkündete der 8. Senat am 30. September 1999: "Zur Behandlung lebensbedrohlicher Erkrankungen muss auch der indikationsfremde Arzneimittel-Einsatz gewährleistet sein, wenn eine Alternative nicht zur Verfügung steht."

Frage an das Gericht: Haben die beiden für Arzneimittelfragen zuständigen Senate inzwischen einen Konsens gefunden? Ein BSG-Sprecher nennt den aktuellen Stand: "Indikationsfremde Verordnungen zu Lasten der Versicherungen sind aus unserer Sicht möglich." Die Technikerkasse würde also bei einer großzügigen Entscheidung nicht gegen die Rechtsprechung verstoßen, zumal es für Sabine Pohlenz kaum alternative Medikamente gibt (siehe Beispiel 3).

Und auch das Bundesversicherungsamt ist weniger scharf hinter solchen Streitfällen her, wie die TK fürchtet. Auch dort ist man wankelmütig im Hinblick auf "komplexe Notfallsituationen". Der Leiter der Abteilung Krankenpflege, Tullio Sartari, hat der Technikerkasse zwar jüngst in einem Schreiben grundsätzlich versichert, dass sie zulassungsfremde Verordnungen nicht übernehmen müsse, doch mit der Situation der MS-kranken Berlinerin konfrontiert, ist er kompromissbereit: "Wir tolerieren schon solche Präparate, aber wir müssen halt möglichen unnötigen Ausgaben vorbeugen."

Beispiel 2: Der Medizinische Dienst

Krankenversicherungen haben laut Sozialgesetzbuch (SGB) "keinen medizinischen Sachverstand". Für Grenzfälle und Konflikte ist deshalb der Medizinische Dienst der Krankenkassen Berlin-Brandenburg (MDK) zuständig: Eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, in deren Auftrag festangestellte und freie Ärzte als unabhängige Gutachter Stellungnahmen verfassen sollen. Diesen Weg ging die Techniker-Kasse auch im Streit um Polyglobin. Doch Zweifel sind angebracht, ob die MDK-Ärzte unabhängig sind. Immerhin wird der MDK von den Kassen finanziert und ist mit diesen verflochten. So sitzt der Gutachter im Falle Pohlenz als Kassenvertreter in den Prüfungsausschüssen bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Dort wird verhandelt, ob ein Mediziner ungerechtfertigte Arzneimittel verordnet hat - beispielsweise Polyglobine - und dafür in Regress genommen wird.

Beispiel 3: Das Arznei-Gutachten

Zwei Fragen muss ein jedes MDK-Gutachten beantworten: Ist die Wirksamkeit des Medikamentes überzeugend nachgewiesen? Und: Ist das Mittel die einzige Alternative? Im Falle von Polyglobin vermisst der Gutachter "qualifizierte Wirksamkeitsstudien". Zugleich aber schreibt er: Von Immunglobulinen "ist nur die Hinauszögerung des nächsten Schubes" zu erwarten.

"Das ist doch schon sehr gut", sagen MS-Experten der Charité. "Es gibt kein Mittel, das MS heilt. Wir können diese Krankheit ohnehin nur günstig beeinflussen." Tatsächlich hatte Sabine Pohlenz keine Schübe mehr, seit sie erstmals Polyglobin bekam. Und sie ist froh über jede gewonnene Zeit, die sie für ihre Kinder noch da sein kann.

"Das Gutachten berücksichtigt in keiner Weise die Familiensituation dieser Frau", sagt der Neurologe Richard Hauser. Er behandelt Sabine Pohlenz und hält die Äußerungen des MDK zur Frage, ob es Alternativen zu Polyglobin gibt, für "Zynismus". Denn als zugelassenes Mittel, das man "bei verstärkter Schubfrequenz" noch in der Hinterhand habe, nennt der Gutachter Novantrone. Ein Präparat, das den Herzmuskel schädigt, weshalb es nur bei weit fortgeschrittener MS eingesetzt wird.

Frau Pohlenz nimmt stattdessen Imurek. Es ist das einzige zugelassene Medikament, das bei ihr noch in Frage kommt. Alle anderen offiziellen Präparate, die im Übrigen wirksamer sind, lösten Depressionen und Allergien aus. Imurek unterdrückt ihr autoaggressives Immunsystem. Die Immunglobuline sollen hingegen eine neue positive Immunabwehr aufbauen. Deshalb kombiniert sie ihr Neurologe mit Imurek.

Durch unsere Recherchen verunsichert, zweifelte auch die Kasse am ersten Gutachten und gab ein zweites in Auftrag - allerdings wieder beim MDK. Ergebnis: Der Zweitgutachter bestätigte seinen Kollegen.

Beispiel 4: Wie einig sind die Ärzte?

Je mehr Mediziner ein umstrittenes Präparat einsetzen, umso vertrauenswürdiger erscheint es offenbar dem Bundessozialgericht. Daraus hat das BSG nach Angaben der Techniker-Kasse eine goldene Brücke für offiziell nicht anerkannte Therapien gezimmert. Sollten sie "durch eine erhebliche Zahl von Ärzten angewendet werden", käme eine Kostenübernahme in Betracht, schreibt die Kasse. Doch bei Polyglobin sah der Medizinische Dienst keinen ärztlichen Konsens.

Unsere Recherchen ergaben ein anderes Bild. Danach werden Immunglobuline gegen schubförmige MS von Berlins Neurologenverband befürwortet sowie von MS-Experten vieler Unikliniken. Die Bundesärztekammer beschreibt positive Wirkungen in ihren "Leitlinien zur Therapie mit zu Blutkomponenten", und der Ärztliche Beirat der Deutschen MS-Gesellschaft empfiehlt Polyglobin in seinem Konsenspapier. Was fehlt, ist eine zulassungsrelevante Evidenzklasse 1-Studie. Derzeit wird eine solche Studie erstellt. Sie soll im Frühjahr 2002 vorliegen. Ihr Ergebnis ist noch nicht abzusehen.

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