Debatte zur Krankenhausreform: Der Anfang ist gemacht – nicht mehr, aber auch nicht weniger!

Wie verteilt man 70 Milliarden Euro auf rund 2.000 Krankenhäuser, sichert dabei eine hohe Qualität der medizinischen wie pflegerischen Leistungen, sorgt für ausreichende finanzielle Mittel für notwendige Investitionen, baut Überkapazitäten ab, ohne die flächendeckende Versorgung zu gefährden? Eine wahrhaftige Herkulesaufgabe, die auch nicht einfacher wird, wenn man an die unterschiedlichen Interessenlagen der Beteiligten aus Bund und Ländern, von Krankenkassen und Krankenhausmanagern, von Ärzten und Pflegekräften usw. denkt.

Allein deshalb ist das Bundesgesundheitsministerium zu loben, dass es sich des Themas angenommen hat. Um es vorweg zu sagen: Das, was als Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung nun vom Kabinett beschlossen wurde, ist allenfalls ein Anfang. Mehr aber auch nicht. Die Effekte sind vor allem mit Blick auf die verlässliche Finanzierung von Kliniken mehr als gering. Gewinner sind die Länder. Diese haben es in den Verhandlungsrunden geschafft, das Thema Investitionsfinanzierung (so gut wie) außen vor zu lassen. Für den Beitragszahler wird die Reform teuer. Das Ministerium selber gibt die Kostenbelastung auf der Seite der Krankenkassen bis 2018 mit ca. 2,7 Milliarden Euro an. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht demgegenüber eine Mehrbelastung der Krankenhäuser in Höhe von einer Milliarde Euro und hat schon lautstarke Protestaktionen angekündigt. Das erstaunt und mag verstehen, wer will.

Trotz allem sind die Bemühungen der Bundesregierung anzuerkennen. Vor allem die Einführung einer qualitätsorientierten Vergütung gleicht einem Paradigmenwechsel. Doch eins vorweg: Ob sich die neuen Regelungen auch in der Realität positiv niederschlagen, bleibt offen. Nachdem der Fluss der innerkoalitionären Debatten und der Auseinandersetzungen in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe den monumentalen Brocken schon abgeschliffen hat, bleibt zu hoffen, dass nach dem Wasser, dass im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung noch fließen wird, mehr als ein Kieselstein übrig bleibt.

Die angedachten Strukturveränderungen werden das Problem der finanziellen Fehlallokation nicht beheben können. Dabei wäre das mehr als notwendig. Das Problem: Wir haben zu viele Krankenhäuser und diese auch noch ungleich verteilt. Im OECD-Vergleich hat Deutschland etwa 60 Prozent mehr Krankenhausbetten als der Durchschnitt. Alle machen alles – so ist die derzeitige Devise in der Krankenhausversorgung. Dass das nicht immer gut ist, zeigt die seit Jahren schwelende Diskussion zum Thema Mindestmengen und Qualitätsunterschiede. Aber auch Unter- und Fehlversorgung sind die Folge. Eine bedarfsgerechte Versorgung bleibt auf der Strecke.

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Einige der im Gesetzentwurf vorgesehenen Instrumente weisen da in die richtige Richtung, reichen aber bei weitem nicht aus, die bestehenden Strukturprobleme zu beheben. Nehmen wir zum Beispiel den angedachten Strukturfonds. Der dahinter steckende Gedanke des Überkapazitätenabbaus und der Umwidmung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Einrichtungen ist lobenswert und wird von den Innungskrankenkassen begrüßt. Doch ist dies überhaupt realistisch? Kann der Fonds seiner Aufgabe gerecht werden? Nicht nur die vom Gesetzgeber vorgeschlagene Finanzierung ist äußert kritisch zu bewerten. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass es selbst bei eklatanten Qualitätsproblemen extreme Widerstände gibt, wenn Kliniken komplett geschlossen werden sollen. Und die Zahlen belegen dies. Laut Statistischem Bundesamt ist die Zahl der Krankenhäuser zwischen 2003 bis 2013 zwar um 204 auf 2017 Krankenhäuser zurückgegangen. Vollständig vom Markt verschwunden sind aber lediglich 74, so eine Studie im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes. In den meisten Fällen sind Standorte verlagert worden oder haben Fusionen stattgefunden. Nicht immer sind komplette Schließungen auch notwendig oder unter Bedarfsgesichtspunkten möglich. Die Innungskrankenkassen votieren deshalb dafür, dass auch die Schließung einzelner Fachabteilungen aus Mitteln des Strukturfonds erfolgen kann.

Finanzierungsstruktur und Qualität greifen im Referentenentwurf unmittelbar ineinander. Die vorgeschlagenen Änderungen, die in der Tradition der seit Jahren geführten Debatte um die Absicherung von Versorgungsqualität stehen, bergen aber auch einige Fallstricke. Zum Beispiel darf angezweifelt werden, ob das „pädagogische“ Instrument, „unzureichende Qualität“ mittels Abschlägen zu bestrafen, erfolgsversprechend ist. Das heißt nichts anderes, als dass die Krankenkassen weiterhin schlechte Qualität dulden müssen. Sie zahlen nur weniger dafür. Hier beziehen die Innungskrankenkassen ganz klar Position: Schlechte Qualität darf gar nicht erst erbracht werden. Sanktionsmöglichkeiten gegenüber Krankenhäusern sind zu befürworten, nur müssen diese in einem konsequenten Ausschluss von der Versorgung und nicht in Abschlägen für schlechte Qualität bestehen.

Bleibt dann auch noch, rechtssicher zu bestimmen, was mindere und hohe Qualität überhaupt ist. Dafür muss Qualität messbar gemacht werden! Bei Struktur- und Prozessqualität ist dies sicherlich möglich und wird bereits vielfach durchgeführt. Ziel muss es aber sein, die Ergebnisqualität zu messen. Doch hierfür braucht es zunächst geeignete und rechtssichere Kriterien, die das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz (IQTiG) entwickeln und der Gemeinsame Bundesausschuss beschließen müssen. Bis dies geschehen ist, gehen sicherlich einige Jahre ins Land. Unsere Kritik bezieht sich u.a. aber auch darauf, dass die Qualitätsindikatoren, die man zur Krankenhausplanung heranziehen will, nicht wirklich bindend sind. Die Länder können von den Vorgaben abweichen. Kurzfristig lassen sich dagegen die vom Gesetzgeber vorgeschlagenen Qualitätsverträge umsetzen. Allerdings ist hier eine gesetzliche Klarstellung notwendig. Es kann und darf keine Exklusivverträge einzelner Krankenkassen mit Kliniken geben, die zur Folge haben, dass Versicherte anderer Krankenkassen keinen Zugang zu dem Leistungsangebot dieses Hauses haben. Der Qualitätswettbewerb sollte nicht zwischen den Krankenkassen sondern zwischen den Krankenhäusern stattfinden.

Trotz aller guten Ansätze: Das Hauptproblem bleibt. Eine erfolgreiche Krankenhausreform kann nur funktionieren, wenn eine verlässliche Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser aus öffentlichen Mitteln erfolgt, so wie es die duale Finanzierung vorschreibt. Der negative Trend in der Förderung seitens der Bundesländer ist jedoch besorgniserregend. Die Fördermittel fielen im Durchschnitt von 45,52 Euro je Einwohner im Jahre 1991 auf 31,92 Euro je Einwohner im Jahre 2012. Das Investitionsniveau liegt heute mit 3,5 Prozent des Umsatzes deutlich unter dem Niveau, das das Krankenhausfinanzierungsgesetz vorgibt. Die Quote müsste demnach bei mindestens zehn Prozent, wahrscheinlich aber bei 12 bis 14 Prozent liegen, so das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI). Die Kliniken sind gezwungen, notwendige Investitionen aus Eigenmitteln zu finanzieren – auch aus den Entgelten für die laufenden Kosten, also aus Mitteln der Krankenkassen. Dies geht zuvörderst zu Lasten der Pflege, daran wird auch das geplante Pflegestellenförderprogramm, mit dem die Bundesregierung dem „Pflegenotstand“ beikommen möchte, nichts ändern. Die Erfahrung mit zurückliegenden Förderprogrammen zeigt, dass viele Häuser nach Auslaufen des Förderprogramms das neu eingestellte Personal wieder entlassen haben. Hier schlagen wir vor, dass genau hingeschaut wird, wer die Förderung erhält. Konkrete Kriterien sind erforderlich.

Bund und Länder müssen ihrer Verantwortung endlich gerecht werden. Aufgabe des Staates ist es, dass alle Akteure die Spielregeln einhalten. Ein Strukturfonds im Deckmäntelchen der Investitionsfinanzierung kann das nicht aufwiegen. Wieder fließen Kassenmittel. Bereits jetzt können einige Länder absehen, dass sie den notwendigen hälftigen Anteil zur Umsetzung der Projekte nicht leisten können. Deshalb fordern die Innungskrankenkassen eine ausgabenneutrale Finanzierung sicherzustellen, bei der auch die private Krankenversicherung ihren Anteil leisten muss.

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Eine weitergehende Reform ist auf jeden Fall dringend erforderlich, um den zu erwartenden Entwicklungen wie dem demografischen Wandel bei knapper werdenden materiellen und personellen Ressourcen gerecht zu werden. Die große Koalition hat die Chance, hier zu zeigen, dass sich Größe nicht nur auf die Größe der Mehrheit im Bundestag bezieht, sondern sich auch damit rechtfertigen lässt, dass sie Großes anpackt und Großes vollbringt.

Jürgen Hohnl ist Geschäftsführer der Gemeinsamen Vertretung der Innungskrankenkassen e.V. (IKK e.V.). Sein Beitrag erscheint im Rahmen der Debatte des Tagesspiegel Politikmonitorings zur Krankenhausreform. Alle Debattenbeiträge finden sie hier.

Hedi François-Kettner: Ungelöste Fragen gefährden Patientensicherheit

Dr. Stephan Articus: Qualitative Krankenhausversorgung zukunftsfest ausgestalten und finanzieren

Norbert Groß: Kliniken im verschärften Überlebenskampf

Ralf Heyder: Begrenzte Hoffnung für Universitätskliniken

Andreas Westerfellhaus: Ohne Pflegepersonal keine Krankenhausversorgung

Ulrike Elsner: "Fehlanreize sind hier vorprogrammiert."

Bernhard Ziegler: Die Flucht vor unpopulären Entscheidungen

Dr. Harald Terpe MdB: Krankenkassen und Bundesländer sollten kooperieren

Armin Ehl: Die richtigen Stichworte, die falsche Umsetzung

Harald Weinberg MdB: Weniger Wettbewerb - Mehr Qualität!

Hilde Mattheis MdB: Gesetz schafft Verbesserungen für Patienten und Beschäftigte

Dr. Gerd Landsberg: Krankenhäuser müssen wohnortnahe Versorgung gewährleisten können!

Johann-Magnus v. Stackelberg: Es ist eine Reform, aber keine große.

Jens Spahn MdB: "Im Mittelpunkt stehen ohne Zweifel die Patienten"

Georg Baum: Ende der Sparpolitik: Kliniken brauchen mehr Investitionen

Jürgen Hohnl