Debatte zur Krankenhausreform: Kliniken im verschärften Überlebenskampf

Der jetzt vorgelegte Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung ebnet den Weg für die Konzentration, die Umwidmung und die Schließung von Klinikstandorten. Erklärtes Ziel des Gesetzgebers ist es, in Zukunft die Versorgung der Bevölkerung durch weniger Krankenhäuser als bisher sicherzustellen.

Der Gesetzentwurf läutet eine neue Runde im Überlebenskampf der Kliniken ein und hebt ihn auf ein neues Level. An den bisherigen Rahmenbedingungen der Unterfinanzierung und des Einspardrucks ändert sich nichts. Hinzu kommen in Zukunft jedoch Qualitätsanforderungen, die einzuhalten sind, um weiter an der Versorgung teilnehmen zu können. Dass nachgewiesene Ergebnisqualität in Form von Zu- oder Abschlägen vergütungsrelevant werden soll, ist dabei nicht so entscheidend. Dramatisch aber werden sich strukturelle Vorgaben auswirken, sei es im Blick auf vorzuhaltende Ressourcen, sei es im Blick auf Mindestmengen. Kliniken, die diese Vorgaben nicht erfüllen, sollen aus dem Krankenhausplan genommen werden bzw. dürfen die entsprechenden Leistungen nicht mehr erbringen.

Dass nur Krankenhäuser an der Versorgung teilnehmen, die die Gewähr bieten, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu erbringen, ist in Ordnung. Ausschlaggebend dafür wird künftig jedoch nicht sein, dass ein Krankenhaus bisher gute Qualität erbracht hat. Entscheidend wird vielmehr sein, dass z. B. bestimmte strukturelle Rahmenbedingungen eingehalten werden. Diese Rahmenbedingungen können unter den aktuellen Finanzierungsbedingungen vermutlich nur von Krankenhäusern erfüllt werden, die eine gewisse Mindestgröße aufweisen und entsprechend viele Leistungen erbringen. Vor allem kleinere Krankenhäuser, die zurzeit noch den größten Teil der Versorgung abdecken, und Kliniken in dünner besiedelten Regionen mit einem entsprechend begrenzten Versorgungsbedarf werden Probleme bekommen. Hier zeichnet sich eine Konzentration der Versorgungsstrukturen ab, die angesichts einer immer älter werdenden Bevölkerung unter dem Gesichtspunkt der Patientenorientierung und der guten Erreichbarkeit durchaus problematische Züge trägt.

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Das Grundproblem der Kliniken, die seit Jahren völlig unzureichende Finanzierung ihrer Investitionen durch die Bundesländer, bleibt weiterhin ungelöst. Die unbefriedigende Antwort des Gesetzgebers auf diese von allen Beteiligten anerkannte Misere ist ein Fonds zur Finanzierung von Umstrukturierungen. Dafür werden bis zu 500 Mio. € zur Verfügung gestellt, wenn die Länder sich in gleicher Höhe beteiligen. Der Fonds kann jedoch erst mit – mehrjähriger – Verzögerung Wirkung zeigen, sollten dann tatsächlich weniger Kliniken als heute um die knappen Mittel konkurrieren.

Damit bleibt der Druck auf die Kliniken bestehen, aus den Erlösen für die Behandlung der Patienten auch ihre Investitionen zu erwirtschaften. Er wird bei weiterhin extrem knapp bemessenen Vergütungen für die Behandlungsleistungen sogar noch verschärft. Punktuell zur Verfügung gestellte zusätzliche Mittel, etwa für das Pflegeförderprogramm oder die Anhebung der niedrigen Landesbasisfallwerte auf die untere Korridorgrenze, werden durch die Streichung des Versorgungszuschlags und neue Absenkungsvorgaben wieder kassiert. Davon abgesehen erreichen sie nicht einmal das Volumen der Kosten, auf denen die Kliniken jedes Jahr in Verbindung mit der ambulanten Notfallversorgung sitzenbleiben.

Zwar sollen Mehrleistungen, die mit einzelnen Kliniken vereinbart werden, nicht mehr wie bisher zu kollektiven Vergütungsabschlägen für alle Kliniken führen. Aber die Kliniken, die künftig zusätzliche Leistungen erbringen, werden infolge der dafür hinzunehmenden Abschläge auf den damit verbundenen Mehrkosten sitzen bleiben. Das gilt auch, wenn die Leistungen aufgrund der demografischen Entwicklung oder der – ja durchaus gewollten – Verlagerung aus anderen Kliniken notwendig sind.

Ein Pflegeförderprogramm soll mehr Personal ans Bett bringen – im Durchschnitt zwei Vollkräfte pro Klinik in drei Jahren. Da eine Refinanzierung tarifbedingter Personalkostensteigerungen generell aber nicht vorgesehen ist, ist neuer Personalabbau programmiert.

Geradezu perfide mutet die Vorschrift an, die Vergütung für Leistungen, „bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind“, gezielt abzusenken oder abzustaffeln. Sie ist Ausdruck eines tiefen, generellen Misstrauens gegen die Krankenhäuser und die darin tätigen Menschen. Eine solche Regelung sät selbst nur Misstrauen: zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern ebenso wie zwischen Behandelnden und Patienten.

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Zweck des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser“. Bisher, um „eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung … zu gewährleisten“. Künftig wird das Ziel „eine bedarfsgerechte, qualitativ hochwertige und patientenorientierte“ Versorgung sein. Das ist nur zu begrüßen, nicht zuletzt die christlichen Krankenhäuser stehen genau dafür. Der Gesetzgeber nimmt sich damit selbst in Pflicht, Rahmenbedingungen zu schaffen, die es den Krankenhäusern erlauben, dieses Qualitäts- und Versorgungsversprechen gegenüber der Bevölkerung einzulösen. Solche Rahmenbedingungen schafft das Krankenhausstrukturgesetz leider nicht.

Pastor Norbert Groß ist Verbandsdirektor des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV). Sein Beitrag erscheint im Rahmen der Debatte des Tagesspiegel Politikmonitorings zur Krankenhausreform. Alle Debattenbeiträge finden sie hier.

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Norbert Groß