Arztbrief : Geburt

Unser Experte Michael Abou-Dakn ist Chefarzt für Gynäkologie und Geburtsmedizin am St. Joseph Krankenhaus in Berlin-Tempelhof. Die Klinik ist das von den niedergelassenen Gynäkologen Berlins am häufigsten für eine Geburt empfohlene Krankenhaus (Ärzteumfrage 2015 von Tagesspiegel und Gesundheitsstadt Berlin).

Leonard Hillmann

ERKLÄRUNG Eine Schwangerschaft dauert in der Regel neun bis zehn Monate, dabei differenziert man zwischen zwei Zählweisen: „Die erste Berechnungsmethode zählt die Wochen ab dem ersten Tag der letzten Monatsblutung und kommt auf 40 Schwangerschaftswochen“, sagt Michael Abou-Dakn, Chefarzt für Gynäkologie und Geburtsmedizin am St. Joseph Krankenhaus in Berlin-Tempelhof. Daraus ergibt sich rein rechnerisch eine Schwangerschaftsdauer von 280 Tagen. Doch die tatsächliche Kindesentwicklung startet erst mit der Befruchtung der Eizelle - also ungefähr 14 Tage nach der letzten Monatsblutung, wenn die Frau in der fruchtbaren Phase ist. Beginnt man mit ihr zu zählen, kommt man auf eine Dauer von 38 Wochen oder 266 Tagen. Am Ende einer erfolgreichen Schwangerschaft steht dann die Geburt. Diese wiederum dauert beim ersten Kind rund 16 Stunden.

Nabelschnur (1) verbindet den Fötus mit der mütterlichen Plazenta (2). Etwa nach dem 30. Tag der Embryonal-entwicklung verbleiben imGewebeschlauch drei Gefäße:zwei Nabelarterien, die kohlendioxidreiches und nährstoffarmes Blut vom Kind zum Mutterkuchen leiten, und eine Nabelvene, die Blut von der Plazenta zum Kind führt.
Nabelschnur (1) verbindet den Fötus mit der mütterlichen Plazenta (2). Etwa nach dem 30. Tag der Embryonal-entwicklung verbleiben...Grafik: Fabian Bartel

ENTWICKLUNGSSTADIEN  „Klinisch teilen wir eine Schwangerschaft in Drittel auf, in denen sich das Kind wesentlich entwickelt“, sagt Abou-Dakn. Mediziner nennen solch eine Phase Trimenon oder Trimester. „Im ersten Trimenon stehen vor allem hormonelle und körperliche Umstellungen im Vordergrund.“ Hierbei nistet sich die durch die Samenzelle befruchtete Eizelle in der Gebärmutter ein. Bestimmte Hormone sind nun im Blut und Urin messbar, etwa das sogenannte beta-HCG, das sich mit handelsüblichen Schwangerschaftstests nachweisen lässt. Etwa 14 Tage nach der Befruchtung der Eizelle ist das Ergebnis eines Apotheken-Urin-Schnelltests zu über 95 Prozent sicher. „Ein häuslicher Schwangerschaftsnachweis kann also frühestens am ersten Tag der zu erwartenden Periode gemacht werden und ist häufig schon ab der ausbleibenden Regelblutung positiv“, sagt Gynäkologe Abou-Dakn. Der werdenden Mutter kann durch die Umstellungen im Körper oftmals übel sein. „Neben den körperlichen Symptomen spielt aber auch die seelische Umstellung eine wichtige Rolle, so wird den werdenden Eltern zunehmend ihre Elternrolle bewusst, sie sind im Wechsel erfreut oder belastet und reflektieren oftmals ihre eigene Kindheit“, sagt Abou-Dakn.

Aber auch das heranwachsende Baby entwickelt sich. Im ersten Trimenon wachsen dem Fötus um die zwölfte bis 13. Schwangerschaftswoche Organe und Gliedmaße.

Im zweiten Trimester wächst das Kind im Bauch. Die Verdauung des Fötus beginnt zu arbeiten, er bewegt sich immer stärker und reagiert bereits auf Geräusche oder Licht. Der Bauch der Mutter wächst nun immer weiter. „Die werdenden Eltern nehmen diese Phase besonders positiv auf, zumal sie nun auch von Freunden und Bekannten auf die Schwangerschaft angesprochen werden.“

Im dritten und letzten Trimenon ist es für die Schwangere nicht leicht: Immerhin ist das Baby im achten Monat rund 30 Zentimeter groß und etwa 1500 Gramm schwer. „Durch die Größe des Kindes wird das Zwerchfell der Mutter nach oben verdrängt, was ihr das Atmen erschweren kann“, sagt Geburtsmediziner Abou-Dakn. Zusätzlich bewegt sich das Kind stark und kann der Mutter dadurch den Schlaf rauben. Ab dem neunten Monat ist das Ungeborene dann schon voll ausgebildet. Das Baby nimmt so viel Platz in der Gebärmutter ein, dass es sich kaum mehr bewegen kann. Meist liegt es auch schon in der richtigen Position für die Entbindung, der Schädellage, also mit dem Kopf voran in Richtung Vagina. „In dieser letzten Phase stellen sich die Eltern immer mehr auf die Geburt ihres Kindes ein, bereiten für zu Hause alles vor und richten schon ein Kinderzimmer ein.“

Pränataldiagnostik Damit die Schwangerschaft und die Entbindung medizinisch kompetent betreut werden, sehen die Mutterschaftsrichtlinien mehrere Vorsorgeuntersuchungen für werdende Mütter vor: Beispielsweise sollten regelmäßige Untersuchungen erfolgen, Experten raten dazu alle vier Wochen bis zur 32. Schwangerschaftswoche und danach im zweiwöchigen Abstand bis zur Entbindung. „Zwischen der 9. und 12., der 19. und 22. und der 29. und 32. Schwangerschaftswoche ist routinemäßig eine Ultraschalluntersuchung vorgesehen, um potenzielle Entwicklungsstörungen des Kindes frühzeitig zu bemerken und diese dann entsprechend behandeln zu können“, sagt Chefarzt Abou-Dakn. Dabei werden die Lage, das Wachstum und gegebenenfalls die Durchblutung des Kindes überprüft.

Das mögliche Ersttrimesterscreening zwischen der elften und 14. Schwangerschaftswoche beinhaltet einen Bluttest, mit dem Hormon- und Eiweißwerte bestimmt werden, und eine Ultraschalluntersuchung, mit der der Arzt die Dicke der Nackenfalte des Fötus misst. Zusammen mit dem Lebensalter der Mutter und der erreichten Schwangerschaftswoche lässt sich so die statistische Wahrscheinlichkeit einer Chromosomenstörung (Trisomie 13, 18 und 21) abschätzen.

Auch ist es heute bereits möglich, aus dem mütterlichen Blut direkt kindliche Zellen und damit genetische Veränderungen festzustellen. Dies wurde früher aber auch heute noch ausschließlich durch die Gewinnung von Fruchtwasser oder Mutterkuchengewebe ermöglicht.

Diese und weitere zur sogenannten Pränataldiagnostik zählende Untersuchungen zum frühzeitigen Aufspüren möglicher Behinderungen sind umstritten. Grundsätzlich gilt, dass jede Schwangere ein Recht auf Nicht-Wissen hat. Vor einem genetischen Test sollten sich die werdenden Eltern also eine Frage beantworten: Wie gehe ich damit um, wenn mein Kind möglicherweise behindert ist? Ist für uns ein Schwangerschaftsabbruch überhaupt eine Option?

Wenn diese Möglichkeit von vornherein ausgeschlossen wird, ist ein Screening auf Behinderungen eigentlich obsolet. Invasive Untersuchungen, die mit einem Eingriff in den Körper der werdenden Mutter verbunden sind, bergen auch Risiken: So könnte das Ungeborene verletzt oder eine Fehlgeburt ausgelöst werden. Deshalb ist der Arzt verpflichtet, die Schwangere über Aussagekraft, Konsequenzen und Risiken der Untersuchungen aufzuklären und eine schriftliche Einverständniserklärung einzuholen. Die Einwilligung kann von der Schwangeren jederzeit widerrufen werden.

VORSORGE FÜR WERDENDE MÜTTER Schwangerschaft und Geburt verlaufen nicht immer nach Lehrbuch. So können etwa Präeklampsie - eine schwerwiegende Erkrankung in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft, die sich mit erhöhtem Blutdruck und einer vermehrten Eiweißausscheidung im Urin äußert - , Schwangerschaftsdiabetes oder Wochenbettdepressionen gefährlich für die werdende Mutter und ihr Baby werden. Doch frühzeitig diagnostiziert können diese Komplikationen oft gut therapiert werden. Bei der Mutter kontrolliert der Arzt unter anderem den Blutdruck und die Gewichtszunahme. In regelmäßigen Abständen analysiert er das Blut der Schwangeren. So deutet zum Beispiel ein niedriger Hämoglobinwert auf Eisenmangel hin. Auch die Immunität gegen Röteln wird geprüft, da bei einer Infektion der Schwangeren das Ungeborene geschädigt werden könnte. Das Blut der Schwangeren wird auch auf eine mögliche Blutgruppenunverträglichkeit zwischen ihr und dem Kind, auf Hepatitis-B- und gegebenenfalls auch auf HI-Viren oder andere mögliche Infektionen untersucht. Mit einer Urinprobe kann der Arzt eine Chlamydieninfektion ausschließen. In der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche wird dann getestet, ob Diabetes in der Schwangerschaft auftritt - denn die hormonellen Umstellungen in der Schwangerschaft können sich negativ auf den Blutzucker auswirken.

Aber die gute Nachricht gleich vorweg: In den meisten Fällen verschwindet der Diabetes nach der Geburt des Kindes von selbst. Typischerweise kann man bei den betroffenen Frauen um die 24. Schwangerschaftswoche herum ungewöhnlich hohe Blutzuckerspiegel messen: Die Schwangerschaftshormone, die im Mutterkuchen gebildet werden, gelangen ins Blut und können den Zucker- und Insulinhaushalt der Frau stören. Der Blutzucker gelangt nicht mehr wie normal in die Zelle, sondern zirkuliert im mütterlichen Kreislauf und kann über den Mutterkuchen auch zum Kind gelangen. Dann kann es auch zu Problemen für das heranwachsende Baby kommen.

Eine zu kalorienreiche Ernährung und mangelnde körperliche Bewegung der Schwangeren können das Risiko für Schwangerschaftsdiabetes erhöhen. Immerhin mehr als drei Prozent aller werdenden Mütter in Deutschland erkranken daran, wobei die Dunkelziffer hoch ist - und die Tendenz steigend. Ein Hinweis kann sein, dass das Baby in der Ultraschall-Untersuchung zu groß und zu schwer ist. Um einen Schwangerschaftsdiabetes erkennen zu können, eignet sich ein sogenannter oraler Glukosetoleranztest. Diabetes muss zum Schutz von Mutter und Kind behandelt werden: Während der Schwangerschaft haben die Betroffenen ein erhöhtes Risiko für Infektionen und für die Entwicklung von Bluthochdruck und einer Frühgeburt. Und auch für das Kind birgt die mütterliche Zuckerkrankheit während der Schwangerschaft Probleme - vor allem bei der Geburt. Denn das Kind kann dann bei der Entbindung überdurchschnittlich viel wiegen, möglich sind mehr als 4500 Gramm. Daher wird bei den betroffenen Frauen häufiger eine Geburt eingeleitet oder ein Kaiserschnitt durchgeführt. Doch die Behandlung des Schwangerschaftsdiabetes ist sehr erfolgreich: Sie setzt sich zusammen aus einer Ernährungsumstellung, Sport und wenn nötig einer Insulintherapie.

Durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung in Kombination mit Laborwerten kann das individuelle Risiko für eine andere Schwangerschaftskomplikation, die Präeklampsie, berechnet werden. Präeklampsie kann zu einer lebensgefährlichen Blutdruck-Entgleisung der Mutter sowie zu einer mangelhaften Durchblutung des Mutterkuchens und somit zu Wachstumsstörungen beim Kind führen. Zwei bis acht Prozent der werdenden Mütter sind von einer Präeklampsie betroffen - Tendenz steigend, denn immer mehr Mütter weisen Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck oder Übergewicht auf, die die Erkrankung begünstigen. Aber auch ältere Schwangere, Frauen, die zum ersten Mal gebären, oder Frauen mit einer Mehrlingsschwangerschaft sind gefährdet.

Experten empfehlen Risikogruppen schon frühzeitig während der elften bis 13. Schwangerschaftswoche eine Doppler-Ultraschall-Untersuchung der Gebärmutterarterie. Eine heilende Therapie gibt es bisher allerdings nicht. Ärzte lindern die Symptome mit Blutdrucksenkern und Blutverdünnern. Im schlimmsten Fall - wenn sich der körperliche Zustand von Mutter und Kind verschlechtert - wird die Geburt künstlich eingeleitet oder das Kind per Kaiserschnitt entbunden.

Außerdem wird Schwangeren empfohlen, sich gegen Röteln und Grippe impfen zu lassen. Eine Nahrungsergänzung von Eisen, Jod und Folsäure gilt ebenfalls als sinnvoll.

GEBURTSORT Die meisten Schwangeren in Deutschland bringen ihr Kind im Krankenhaus zur Welt, aber etwa vier bis fünf Prozent ziehen die eigenen vier Wände oder ein Geburtshaus vor. „Die meisten Geburtskliniken in Deutschland wollen den Eltern heutzutage die Geburt ihres Kindes möglichst autonom überlassen“, sagt Gynäkologe Abou-Dakn. Ärzte seien im Krankenhaus natürlich immer vor Ort, um im Falle einer Komplikation sofort medizinisch eingreifen zu können. „Aber wir versuchen, den Paaren eine möglichst natürliche Atmosphäre zu ermöglichen, die Medizin soll nicht stören.“ Vielen Schwangeren ist die Unterstützung einer Hebamme eine große Hilfe. Laut Gesetz muss diese - im Gegensatz zu einem Arzt - bei einer Geburt immer anwesend sein.

GEBURTSVORGANG Die eigentliche Geburt geht meist mit starken Schmerzen einher und für die Mutter wie für das Baby ist sie mit größten Anstrengungen verbunden. Oft dauert die Geburt länger, als es den Beteiligten lieb ist: In der Regel vergehen 16 Stunden, bis das Baby das Licht der Welt erblickt. „Wir unterteilen die Geburt in zwei Abschnitte, die Eröffnungs- und die eigentliche Geburtsphase“, sagt Abou-Dakn.

Die Eröffnungsphase dauert meist um die zwölf Stunden und beginnt mit unregelmäßigen Wehen, etwa zwei bis drei pro halber Stunde. Im Verlauf werden sie immer häufiger. „Der Gebärmutterhals verkürzt und erweitert sich“, sagt Abou-Dakn. „Dabei öffnet sich der Muttermund.“ Ist er vollständig - also zwischen acht und zehn Zentimetern weit - offen, beginnt die Geburtsphase: Hierbei werden die Wehen immer häufiger und treten jetzt etwa sechs- bis siebenmal in 15 Minuten auf.

„Das Kind beugt sein Köpfchen und passiert so das Becken“, sagt Geburtsmediziner Abou-Dakn. Bei der Mutter löse das meistens den Drang aus zu pressen - ein Vorgang, der zusammen mit den Wehen das Baby aus dem Bauch drückt.

Falls die Fruchtblase zu diesem Zeitpunkt noch nicht geplatzt ist, geschieht das meist jetzt. In dieser Phase überwachen die meisten Kliniken laufend die Herztöne des Babys mit einem sogenannten Wehenschreiber, den Mediziner auch Kardiotokograf oder abgekürzt CTG nennen. Dabei handelt es sich um ein spezielles Ultraschallgerät, das auf dem Bauch der Mutter liegt. „In dieser Phase kümmert sich die Hebamme intensiv um die Gebärende und es wird absehbar, dass das Kind endlich auf die Welt kommt“, sagt Abou-Dakn. Die Geburtsphase könne bis zu einigen Stunden dauern, sei aber kürzer und daher angenehmer als die Eröffnungsphase für die Frau. Ist das Baby geboren, trennt meist der Partner unter Aufsicht der Hebamme die Nabelschnur zwischen Mutter und Kind. Dies geschieht meistens, nachdem die Nabelschnur nicht mehr pulsiert. Es können noch Nachwehen auftreten und der Mutterkuchen wird nach einigen Minuten oder manchmal auch erst etwas später als Nachgeburt abgestoßen.

Gleich nach der Geburt wird das Kind trocken gerubbelt und ruht in warmen Tüchern auf dem Bauch der Mutter. „Wir legen besonderen Wert darauf, Mutter und Kind nach den Geburtsanstrengungen nicht voneinander zu trennen“, sagt Chefarzt Abou-Dakn. Denn der erste Hautkontakt sei sehr wichtig und bereits in den ersten Stunden bewegten sich die Babys instinktiv zur mütterlichen Brust. Die glücklichen Mütter liegen mit ihrem Kind für noch etwa zwei Stunden zur Überwachung im Kreissaalbereich.

KOMPLIKATIONEN In Industrieländern wie Deutschland kommen ernste Geburtskomplikationen heute nur noch selten vor. Aber wenn sie eintreten, dann bekommen die Ärzte sie meist in den Griff, indem sie Schmerzen lindern, die Gebärende speziell lagern und besondere Handgriffe durchführen oder gegebenenfalls auch operieren. „Wenn eine natürliche Geburt mit einem zu hohen Risiko für Kind und Mutter verbunden ist, entscheiden wir uns dabei üblicherweise für einen Kaiserschnitt“, sagt Gynäkologe Abou-Dakn. Zu diesen Risiken zählten Notfallsituationen wie ein Gebärmutterriss, starke Blutungen oder wenn das Kind wegen Mutterkuchenproblemen einen Sauerstoffmangel bekommen könnte. Aber auch ein vor dem Muttermund liegender Fruchtkuchen, Fehllagen des Kindes oder eine Mehrlingsschwangerschaft können einen Kaiserschnitt notwendig machen.

Dann muss manchmal schnell gehandelt werden: Die Qualitätsvorgaben für einen solchen Notfallkaiserschnitt besagen, dass zwischen der Entscheidung, ein Kind auf diesem Wege zu holen, und dem Beginn der OP nur maximal 20 Minuten vergehen dürfen, um die Risiken für Mutter und Kind gering zu halten. Außerdem bieten einige Kliniken den Frauen an, auf Wunsch per Kaiserschnitt zu entbinden - eine durchaus umstrittene Praxis.

Bei einem Kaiserschnitt erhalten die meisten Gebärenden eine Teilnarkose über den Wirbelkanal. So können sie die Geburt ihres Kindes bei vollem Bewusstsein erleben, aber keine Schmerzen verspüren. Dabei wird in den Wirbelkörperkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule ein Betäubungsmittel gespritzt, das die Nervenstränge blockiert und die untere Körperhälfte für eine bestimmte Zeit gefühllos macht.

Nach einem ersten öffnenden Schnitt über den Unterbauch zieht der Operateur die Haut und Bauchdecke der Patientin auseinander. Auch die Muskeln werden mit den Händen auseinander gezogen, statt dass man sie zerschneidet. Bei dieser Methode können Nerven und Gefäße erhalten bleiben, die im Falle eines Schnittes zerstört würden. Die schnittlose Trennung des Gewebes beschleunigt später dessen Heilung und verkürzt die Operationszeit.

Nach Eröffnung der Gebbärmutter durch einen Schnitt wird das Kind entbunden. Da das eine Operation ist, bestehen auch die üblichen OP-Risiken, etwa Infektionen, Blutungen, Wundheilungsstörungen oder in diesem Falle auch Blasenverletzungen. Die Wahrscheinlichkeit, nach einer Kaiserschnittgeburt beim zweiten Mal wieder eine zu benötigen, steigt. Gelegentlich nistet sich bei der Folgeschwangerschaft die Plazenta nicht richtig ein. Außerdem bleibt in jeder Schicht vernarbtes Gewebe, das anfälliger ist als vorher. Und falls es eine Gefahrensituation am Ende der Geburtsphase gibt, kann der Arzt auch in dieser Phase helfen: Hierbei wird das Kind durch eine Saugglocken- oder Zangengeburt durch die Scheide entbunden.

„Prinzipiell sind also Probleme in jeder Phase der Schwangerschaft möglich, aber sie sind eher selten“, sagt Gynäkologe und Geburtsmediziner Abou-Dakn. „Vielmehr sollte betont werden, wie sehr die Medizin heute dazu beiträgt, dass in den allermeisten Fällen die Kinder gesund auf die Welt kommen, auch bei Risikoschwangerschaften.“

Die Redaktion des Magazins "Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016" hat die Berliner Kliniken, die diese Erkrankung behandeln, verglichen. Dazu wurden die Behandlungszahlen, die Krankenhausempfehlungen der ambulanten Ärzte und die Patientenzufriedenheit in übersichtlichen Tabellen zusammengestellt, um den Patienten die Klinikwahl zu erleichtern. Das Magazin kostet 12,80 Euro und ist erhältlich im Tagesspiegel Shop.

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