Gesundheit : Auf dem Berliner Chirurgenkongress wurde über Fehler und Gefahren der Operationstechnik diskutiert

Adelheid Müller-Lissner

Für medizinische Schlagzeilen sorgen augenblicklich Roboter, die sich als "intelligente Assistenten" im Operationssaal verdient machen. Eine andere spektakuläre Neuerung in der Operationstechnik ist erst zehn Jahre alt: Kleinste Schnitte genügen in der Minimal Invasiven Chrirurgie (MIC), um Beobachtungs- und Operationsinstrumente per Endoskop in den Körper des Patienten einzuführen.

Beim 117. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie im ICC zog die Gesellschaft für Viszeralchirurgie, die sich mit Operationen an den Eingeweiden beschäftigt, eine Bilanz der bisherigen Erfahrungen. Aus medizinischer Sicht ist die "Schlüsselloch-Chirurgie" keine Revolution: Die große Veränderung betrifft nicht die Operation selbst, sondern den Weg des Operateurs zum Ort des Geschehens. "Nur der Zugangsweg wird verändert, der Eingriff erfolgt nach bewährten Verfahren", erläuterte der Tübinger Chirurg Horst-Dieter Becker.

Das hat für die Patienten einige Vorteile. Wie Georg-Michael Fleischer vom Vogtland-Klinikum in Plauen darlegte, ergaben Datenanalysen von fast 15 000 Patienten, denen der Blinddarm entfernt wurde: Wer nach der Schlüsselloch-Variante operiert wurde, hatte nach dem Eingriff meist weniger Schmerzen, und die Wunde heilte schneller. Die Patienten konnten im Durchschnitt das Krankenhaus schneller verlassen. Schon weil die sichtbare Körperverletzung so drastisch reduziert werden kann, erfreut sich die MIC großer Beliebtheit.

"Vor ein paar Jahren durfte man kaum sagen, dass man eine Blinddarm-Operation nicht minimal invasiv durchführt", so Becker. Jetzt sprachen er und seine Kollegen auch über Fehler und Gefahren beim Einsatz der MIC. Sein Namensvetter Hans Becker von der Universität Göttingen machte auf das Problem der "Lernkurve" des Operateurs aufmerksam: "Die ersten fünf Eingriffe haben ein unvertretbar hohes Risiko." Doch 86 Prozent der ersten selbstständigen Eingriffe würden einer Studie zufolge ohne Supervision durch erfahrene Chirurgen durchgeführt. Deswegen sei ein spezielles Ausbildungssystem für Chirurgen nötig. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hat das Defizit erkannt und bietet inzwischen technische Weiterbildungen an.

Das Operieren durch ein Endoskop stellt besondere Anforderungen an den Chirurgen: Die Sicht ist eingeschränkt, es gibt keinen direkten Kontakt zum Gewebe des Patienten, die Beweglichkeit der Instrumente ist durch das Endoskop beschränkt. "Die Schwierigkeit ist der ruhende Punkt, um den herum das Instrumentarium bewegt werden muss", sagte Horst-Dieter Becker. Hinzu komme, dass junge Operateure bei einigen Verfahren kaum noch auf eigene "handgreifliche" Erfahrungen mit offenen Operationstechniken zurückgreifen können. Das kann zum Problem werden, so dass während des Eingriffs ein Umsteigen auf konventionelle Verfahren nötig ist.

Dieses Umsteigen - das betonten mehrere Referenten - sollte im Zweifelsfall frühzeitig geschehen. Ohnehin ist nur bei der Entfernung der Gallenblase die prinzipielle Überlegenheit der MIC wissenschaftlich erwiesen. Zwar wird heute auch bei Leistenbrüchen, in der Tumorchirurgie und bei Eingriffen in den Gallenwegen per Schlüsselloch operiert. Doch dass die Methode unter dem Strich wirklich vorteilhaft ist, ist noch keineswegs klar. Bei Tumoren sehen Kritiker zum Beispiel die Gefahr der Verschleppung bösartiger Zellen. Bei Eingriffen am Dickdarm hängt der Erfolg, wie Studien bewiesen, ganz entscheidend von der Qualität des Operateurs ab. Auch hinsichtlich der Entfernung des Appendix hat der kleine Schnitt wissenschaftlich noch keinesfalls den Punktsieg errungen. Eine umfassende Auswertung ergab, dass die minimal-invasiven Eingriffe länger dauern und häufiger zu Komplikationen wie Abszessen im Bauchraum führten.

Außerdem kann das Endoskop auch als diagnostisches Mittel eingesetzt werden und könnte nach Meinung des Plauener Chirurgen Fleischer helfen, nichtentzündete Wurmfortsätze zu identifizieren. Diese "unschuldigen Würmer" - wie es im Chirurgenjargon heißt - müssten dann nicht operiert werden. Kritiker gaben allerdings zu bedenken, auch durch das Endoskop könne man dem Appendix nicht ansehen, ob er entfernt werden muss. Für Horst-Dieter Becker ist klar, dass auf vielen Gebieten noch Forschungsbedarf besteht. Im Rahmen von wissenschaftlichen Studien muss geklärt werden, welche Operationsmethode für welche Gruppe von Patienten Vorteile bringt. Ein zunehmendes Problem könnte dabei allerdings die Bereitschaft darstellen, an solchen Studien überhaupt teilzunehmen. Denn "von außen" sieht ein Schlüsselloch allemal harmloser aus als eine geöffnete Bauchdecke.

Von der Zukunftsvision, die der MIC-Pionier Jacques Perissat aus Bordeaux abschließend entwarf, trennt uns offensichtlich noch manches: Da sitzt der Chirurg im Straßenanzug und mit Zigarre in seinem Büro ganz entspannt am Monitor. Nur von Zeit zu Zeit korrigiert er mit den Joystick, was der computergesteuerte MIC-Roboter tut.

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