Gesundheit : Beruhigender Schock

Einsetzbare Defibrillatoren können vor dem Herztod schützen. Das Problem: Es ist zu wenig Geld vorhanden, um alle Bedürftigen zu versorgen

Paul Janositz

Rund 80 000 Menschen sterben jährlich in Deutschland am plötzlichen Herztod. Es wären noch weit mehr, wenn die Medizin nicht so große Fortschritte gemacht hätte. Bessere Medikamente sind es, aber auch neue Geräte, die Gefährdete davor bewahren, „plötzlich tot umzufallen“, wie es Dietrich Andresen, Kardiologe an den Berliner Vivantes-Kliniken am Urban und Friedrichshain, kürzlich bei einem Expertentreffen in Berlin ausdrückte.

Speziell im Sinn hatte der Kardiologe in den Körper einpflanzbare Defibrillatoren. Die als „ICD“ (Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) bezeichneten batteriegetriebenen Geräte sind in der Lage, Patienten, denen auf Grund von Flimmern der Herzkammern der Herzstillstand droht, per Elektroschock vor dem „Sekundentod“ zu bewahren. Beim Kammerflimmern zucken die einzelnen Herzmuskelfasern nicht mehr gemeinsam, sondern chaotisch durcheinander. Damit wird nicht mehr genügend Blut durch den Körper gepumpt. Das Gehirn bekommt zu wenig Blut und Sauerstoff. Betroffene werden bewusstlos und sacken zusammen.

Ein Elektroschock kann den normalen Herzrhythmus wieder herstellen, allerdings muss dies sehr schnell geschehen, bevor irreparable Schäden eingetreten sind. Defibrillatoren, die von außen an den Körper angesetzt werden, können diese Funktion erfüllen. Wenn auch ihre Zahl in letzter Zeit dank der Initiative der Björn-Steiger-Stfitung stark zugenommen hat, so können diese Notfallgeräte jedoch nicht überall dort vorhanden sein, wo sie gebraucht werden.

Die implantierten Defibrillatoren, die per Kabel mit dem Herzen verbunden sind, reagieren dagegen, sobald das Rasen beginnt. Sie geben den Herzen wieder den richtigen Rhythmus. 1980 wurde an der Johns-Hopkins-Universität in Baltimore (USA) das erste ICD eingeplanzt. Die Wirksamkeit sieht Andresen mittlerweile als erwiesen an. Vor allem die „Madit“-Studien (siehe Kasten) haben die Überlegenheit des Defibrillators gegenüber Medikamenten gezeigt. Die Sterblichkeit nahm zwei bis zweieinhalb Jahre nach dem Infarkt um 30 bis 50 Prozent ab. Betrachtet man nur den plötzlichen Herztod, so sind die Ergebnisse noch besser. Hier nahmen die Todesfälle um 60 bis 75 Prozent ab.

Doch wie sieht es mit den Kosten aus? In den USA erfüllen drei bis vier Millionen Menschen die Kriterien für das Einpflanzen eines ICD-Gerätes, jährlich kommen rund 400 000 neue Fälle dazu. Alle Patienten zu versorgen, wäre aber kaum finanzierbar. Die US-Fachgesellschaft habe deshalb ein zusätzliches Kriterium eingeführt, das die Patienten „erfüllen“ müssen. Das sei der Fall, wenn die elektrische Erregung der Herzens um mehr als 120 Millisekunden verzögert sei, sagt Andresen. Damit habe man die Zahl der Betroffenen halbiert. Diese könnten dann allerdings auf die Versorgung mit ICD bauen.

Der Berliner Herzspezialist bevorzugt dagegen andere Maßstäbe, nämlich bestimmte Extraschläge des Herzens (Extrasystolen), um das Risiko für Herzinfarkt-Patienten zu klassifizieren. „Es handelt sich um Störungen im Langzeit-EKG“, sagt der Kardiologe. Diese Art von Herzstolpern zeigt sich im EKG durch „Salven“, das sind mehrere, meist drei auf einanderfolgende Extraschläge. Wendet man dieses Kriterium an, so reduziert sich die Zahl der jährlich in Frage kommenden ICD-Empfänger in Deutschland ebenfalls um fast die Hälfte, und zwar nach Andresens Rechnung von 18000 auf 8500. Da für ein ICD etwa 12000 Euro zu veranschlagen sind, würde die Belastung bei umfassender Versorgung etwa 100 Millionen Euro betragen.

Ob diese Summe für das finanziell angeschlagene Gesundheitssystem tragbar sei, wurde auf dem Berliner Symposium kontrovers diskutiert. Patienten hätten Anspruch auf Behandlungen, die dem Standard des medizinischen Könnens entsprechen, sagte der Münchner Jurist Klaus Ulsenheimer. Neue, bisher nur in Studien erprobte Therapien gehörten nicht dazu. Die ICD-Behandlung sei heute bereits der Maßstab für Patienten, die die genannten Kriterien erfüllten, entgegnete Andresen. Für Udo Degener-Hencke, Referatsleiter im Bundesministerium für Gesundheit, steht es „außer Frage, dass die Defibrillatoren-Implantation als medizinisch eingeführt und für Risikopatienten notwendig“ anzusehen sei. Breit eingesetzt, könne die Therapie allerdings nicht finanziert werden.

So bewegt sich die ICD-Versorgung im Rahmen des üblichen Gerangels der Ärzte mit den Krankenkassen um das Budget. Als Ausweg aus dem Dilemma plädiert der Kardiologe Andresen für Versorgungsforschung, die von den Kassen finanziert werden sollte. Eine Reihe „exzellenter“ Kliniken könnten sich dazu zusammenschließen. „Dann könnte man sehen, welche Vorteile die Versorgung mit implantierbaren Defibrillatoren bringt und welche Kosten im Vergleich zur medikamentösen Therapie für die Krankenkassen auftreten“, sagt Andresen. Hans-Jürgen Ahrens vom AOK-Bundesvorstand in Bonn sieht darin eine Zumutung für die Krankenkassen. „Wenn wir dies machen sollen, müsste es gesetzlich geregelt werden“, sagte er. Und: Zur Finanzierung müssten notfalls die Beiträge erhöht werden.

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