„Critical Incident Reporting System“ : Vom Wert kritischer Situationen

Das freiwillige Online-Berichtsystem CIRS, „Critical Incident Reporting System“, bringt Klinikmitarbeitern Gefahrenquellen nahe.

Lutz Frische
Offene Fehlerkultur. Klinikmitarbeiter müssen eine offene Gesprächskultur pflegen. Teambesprechungen, wie etwa vor Operationen, können dazu beitragen, Fehler zu vermeiden.
Offene Fehlerkultur. Klinikmitarbeiter müssen eine offene Gesprächskultur pflegen. Teambesprechungen, wie etwa vor Operationen,...Foto: p-a/Klaus Rose

Die Anforderungen im klinischen Alltag werden immer schneller und komplexer. Um Risiken in der Versorgung von Patienten vermeiden, und damit eine höchstmögliche Sicherheit zu gewährleisten, ist neben standardisierten Organisationsabläufen und Handlungsempfehlungen eine transparente Fehlerkultur notwendig. In den Krankenhäusern der Paul Gerhardt Diakonie wird unter anderem als ein Instrument des Risikomanagements das „Critical Incident Reporting System“, kurz: CIRS, eingesetzt.

CIRS ist ein freiwilliges Online-Berichtsystem für sicherheitsrelevante Ereignisse. Unternehmensübergreifend können Mitarbeiter sich informieren, über von ihnen beobachtete Zwischenfälle berichten oder Beiträge anderer kommentieren. Das System ist für alle Angestellten zugänglich. Neben Ärzten, Gesundheits- und Krankenpflegern, kann auch der Verwaltungsmitarbeiter ebenso wie der Physiotherapeut CIRS nutzen – stets anonym und absolut sanktionsfrei.

Nicht die Suche nach einem möglichen Verursacher steht dabei im Vordergrund, sondern das Erkennen und Abstellen möglicher Risiken und Sicherheitslücken. Nutzen Mitarbeiter CIRS, helfen sie damit auch ihren Kollegen, indem sie auf Fehlerquellen hinweisen. Wo ein (Beinahe-) Fehler entstanden ist, ist dabei unerheblich. Wichtig ist, dass das Bewusstsein aller Mitarbeitenden darauf gelenkt wird, dass potenzielle Gefahrenquellen oder kritische Ereignisse in jedem Bereich vorkommen können. Denn jeder (Beinahe-)Fehler bietet die Chance, ihn in einer ähnlichen Situation künftig vermeiden zu können.

Die Betrachtung der Fehler soll Veränderungen anstoßen

Alle Beispiele von kritischen Situationen werden von einem zentralen CIRS- Team analysiert und mit Lösungsvorschlägen versehen. Um die Hemmschwelle zur Nutzung des CIRS-Systems niedrig zu gestalten, ist eine offene Gesprächs- und Fehlerkultur entscheidend. Um diese zu fördern, bieten sich betriebsinterne Kanäle, wie etwa das Intranet oder die Mitarbeiterzeitung an, in denen beispielsweise ein besonders kritischer „Fall des Monats“ vorgestellt wird.

Durch die Betrachtung von möglichen Fehlerquellen werden Veränderungsprozesse angestoßen. Finden darüber hinaus zusätzliche Teambesprechungen statt, wie beispielsweise das Team-Time-Out vor Operationen, in dem der bevorstehende Eingriff mit allen Beteiligten noch einmal kurz besprochen wird, oder werden Prozesse analysiert und neu definiert, wirkt sich dies in kurzer Zeit positiv auf den Arbeitsalltag aller Beteiligten aus. Und dies wiederum steigert die Patientensicherheit.
Der Autor ist Medizinischer Vorstand der Paul-Gerhardt-Diakonie

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