Gesundheit : „Der Nutzen ist fraglich“

Der Psychologe Gerd Gigerenzer über Sinn und Unsinn der Brustkrebs-Reihenuntersuchungen

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Zurzeit wird bundesweit die BrustkrebsReihenuntersuchung für alle Frauen ab 50 eingeführt. Was nützt Krebsvorsorge?

Der Begriff Vorsorge ist hier nicht richtig, es geht um Früherkennung. Ein Beispiel für Vorsorge wäre: nicht zu rauchen und nicht übermäßig Alkohol zu trinken. Vorsorge kann das Auftreten von Krebs verringern, Früherkennung nicht. Diese ist zur Entdeckung eines Krebses da. Viele Menschen glauben, die Früherkennung würde erstens die Chance verringern, Krebs zu bekommen und zweitens die Lebenserwartung deutlich erhöhen, weil ein früh erkannter Krebs immer geheilt werden kann. Das erste ist falsch. Und die Lebenserwartung wird – je nach Krebsart – nicht oder minimal erhöht.

Wie groß ist der Wert der Früherkennung?

Vorsorge ist bei vielen Krebsarten effektiver als Früherkennung. Der Wert der Früherkennung, auch Screening genannt, liegt in einer möglichen Verringerung der Sterblichkeit, und hier gibt es zwei Fragen. Wenn man an der Früherkennung teilnimmt, stirbt man dann seltener an Krebs? Und: Reduziert sich die Sterblichkeit insgesamt, egal an welcher Ursache?

Die Früherkennung mit der Mammographie senkt die Sterblichkeit an Brustkrebs immerhin um 30 Prozent.

Das stimmt. Aber wissen Sie auch, was diese Zahl bedeutet? Sie besagt, dass von je tausend 40- bis 70-jährigen Frauen, die zehn Jahre lang zum Screening gehen, eine weniger an Brustkrebs stirbt.

Wie kann eine von 1000 das gleiche wie 30 Prozent sein?

Der Trick ist, dass man dieselbe Information verschieden darstellen kann. Untersuchungen mit 280000 Frauen in vier Studien zeigten folgendes: von je 1000 Frauen, die am Screening teilnahmen, starben etwa drei an Brustkrebs innerhalb der nächsten zehn Jahre. Und von je 1000 Frauen, die nicht teilnahmen, starben vier. Von vier nach drei, das sind 25 Prozent oder in manchen Studien auch 30 Prozent. Das ist aber im Klartext eine von 1000, das heißt 0,1 Prozent. Und selbst ein solch minimaler Nutzen ist nicht gesichert; renommierte Wissenschaftler vertreten heute die Auffassung, dass das Screening die Brustkrebs-Sterblichkeit überhaupt nicht reduzieren kann. Die Öffentlichkeit sollte ehrlich und verständlich darüber informiert werden, wie hoch der Nutzen der Mammographie tatsächlich einzuschätzen ist.

Ist das denn nicht der Fall?

Leider nein. In diesem Jahr sollen alle Frauen zwischen 50 und 69 zum bundesweiten Mammographie-Screening eingeladen werden, wenn alles nach Plan geht. In dem Muster des Merkblatts, das die Frauen erhalten sollen, wird ihnen über die Größe des zu erwartenden Nutzens nichts mitgeteilt! Bei Frauen dieser Altersgruppe liegt die Verringerung der Brustkrebs-Sterblichkeit wahrscheinlich etwas höher, bei etwa zwei von 1000. Umgekehrt heißt das, dass 998 Frauen keinen Nutzen erwarten können.

Wie sieht es mit der Gesamtsterblichkeit aus?

Wir haben keinen sicheren Nachweis dafür, dass Mammographie-Screening die Lebenserwartung erhöht, denn die Gesamtsterblichkeit bleibt etwa gleich. Das ist nicht untypisch für Krebs-Früherkennung. Eine Reihe von Untersuchungen zum Darm- und Prostatakrebs sind ebenfalls zum Schluss gekommen, dass Früherkennung die Gesamtsterblichkeit nicht oder kaum verbessert, selbst wenn sich die Krebssterblichkeit verringerte.

Woran liegt das?

Das weiß man nicht so genau. Aber es kann daran liegen, dass die Behandlung zum Tod an einer anderen Ursache führt. Nehmen Sie an, Sie hatten eine Operation, aber diese verursachte Blutgerinnsel. Statt an Prostatakrebs sterben Sie an einer Lungenembolie.

Von 1000 Frauen wird durch die Früherkennung nur eine gerettet – wie kann das sein, wo doch jede neunte bis zehnte an Brustkrebs erkrankt?

Wenn man Brustkrebs hat, bedeutet das nicht, dass man daran stirbt. Die meisten Frauen mit Brustkrebs sterben nicht daran. Frauen erkranken ja relativ spät an Brustkrebs, und über die ganze Lebenszeit, bis zum Alter von 85 Jahren, trifft es etwa jede zehnte Frau. Ähnlich bei Prostatakrebs. Jeder dritte oder vierte Mann über 50 hat Prostatakrebs, jeder zweite über 80. Aber das heißt nicht, dass alle diese Männer daran sterben. Die meisten – etwa 85 Prozent – sterben mit dem Krebs, nicht an dem Krebs. Wenn man jetzt jeden Mann mit Prostatakrebs operiert, dann können Sie sich vorstellen, dass damit auch sehr viel Lebensqualität vernichtet wird. Die meisten dieser Männer hätten ohne Früherkennung den Krebs während ihres Lebens nicht bemerkt. Wir müssen lernen, Krebs nicht als Todesurteil zu sehen, sondern als etwas, mit dem viele von uns rechnen müssen, ohne dass man daran notwendigerweise stirbt.

Aber wenn viele Frauen an der Früherkennung teilnehmen, dann werden auch viele Menschenleben gerettet!

Ja, wenn eine Million Frauen regelmäßig am Screening teilnehmen, dann kann man erwarten, dass etwa 1000 Frauen weniger an Brustkrebs sterben. Aber etwa genau so viele dieser Frauen werden häufiger an etwas anderem sterben. Hinzu kommen die negativen Seiten der Mammographie. Die sind der Bevölkerung meist nicht bekannt.

Strahlen?

Es gibt drei mögliche Nachteile, zum einen die Bestrahlung. Etwa eine Frau von 10000 wird durch eine Mammographie an strahlenbedingtem Brustkrebs sterben, und ein paar mehr werden erkranken. Zweitens kann die Mammographie Karzinome entdecken, die sich so langsam entwickeln, dass eine Frau während ihrer Lebenszeit davon nie etwas bemerkt hätte. In diesen Fällen führt Früherkennung zu einem Verlust der Lebensqualität durch Folgen der Behandlung. Der häufigste Schaden aber entsteht durch falsch-positive Ergebnisse und deren Konsequenzen.

Sie meinen, wenn der Test Krebs anzeigt, wo gar keiner ist?

Ja. Jede zweite Frau, die zwischen 50 und 69 regelmäßig zur Früherkennung geht, muss damit rechnen, einmal oder mehrmals positiv zu testen, selbst wenn sie keinen Krebs hat. Im erwähnten Merkblatt zur Einladung der Frau zum flächendeckenden Mammographie-Screening erfahren Sie davon nichts. Dort wird lediglich darauf hingewiesen, dass ein positiver Test meist bedeutet, dass man keinen Krebs hat. Im umfangreichen „Blauen Ratgeber“ zum Brustkrebs der Deutschen Krebshilfe wird Ihnen überhaupt nicht gesagt, dass es falsch positive Ergebnisse bei der Mammographie gibt. Ich halte diese eigenartige Informationspolitik für moralisch unverantwortlich.

Warum?

Sie hat zur Folge, dass Frauen mit Angst und Schrecken reagieren, wenn sie ein falsch-positives Ergebnis mitgeteilt bekommen – und ans Sterben denken. Ich kenne Frauen, die einen solchen Schock über Jahre mit sich tragen und deren Leben nur noch um Mammographie kreist. Falls zehn Millionen Frauen teilnehmen, dann werden etwa fünf Millionen unnötig in Furcht oder gar Todesangst versetzt. Was man beim ersten Mal wissen sollte: Von zehn Frauen, deren erstes Screening-Mammogramm positiv ist, haben wahrscheinlich neun keinen Krebs! Wenn man diese wichtigen Informationen endlich weitergeben würde, dann könnte man unnötigen Schmerz, Verzweiflung und Schrecken abwenden.

Kann es auch sein, dass beim Röntgen der Brust ein Krebs übersehen wird?

Solche falsch-negativen Ergebnisse kommen vor. Von zehn Frauen, die Krebs haben, wird dieser bei etwa einer übersehen.

Das hört sich alles sehr skeptisch an. Halten Sie denn die Brustkrebs-Früherkennung überhaupt für sinnvoll?

Ich möchte nicht, dass Frauen von Ärzten zur Früherkennung gedrängt werden, wie es immer noch passiert, aber auch nicht, dass sie davon abgehalten werden. Es geht darum, Frauen nicht länger wie unmündige Patienten zu behandeln, denen man eröffnet, was sie zu tun haben, ohne sie offen über möglichen Nutzen und Schaden der Früherkennung zu informieren. Frauen sollen endlich das Recht erhalten, richtig informiert werden.

Wie könnte das aussehen?

Jeder Arzt könnte jeder Patientin mitteilen: Der Nutzen besteht in etwa einem Todesfall auf 1000 Frauen an Brustkrebs weniger, aber auf der Kostenseite stehen viele falsch positive Ergebnisse und deren Folgen, durch Strahlen bedingter Krebs und die physischen und psychischen Folgen der Behandlung von Karzinomen, welche eine Frau während ihres Lebens nie bemerkt hätte. Der Arzt kann hinzufügen, dass die Forschung immer noch geteilter Meinung ist, ob Screening überhaupt einen Nutzen hat. Einmal informiert, kann sich jede Frau selbst entscheiden, ob sie teilnehmen will oder nicht. Eine Demokratie lebt von offener und klarer Information, und die haben wir heute in Deutschland noch nicht. Offenheit scheint mit dem erklärten Willen in Konflikt zu stehen, nach dem man 70 Prozent der Frauen zur Teilnahme an der Brustkrebsfrüherkennung bewegen will.

Wenn Sie eine Frau wären – würden Sie teilnehmen?

Nein. Aber ich respektiere jede Person, die sich anders entscheidet. Ich halte viele Vorträge zu diesem Thema vor Ärzten. Einmal sagte mir eine Gynäkologin: „Ich fürchte mich davor, einer Frau ein Mammogramm nicht zu empfehlen, die vielleicht später mit Brustkrebs wiederkommt und mich fragt: ‚Warum haben Sie kein Mammogramm machen lassen?’ Deshalb empfehle ich allen meinen Patientinnen das Mammographie-Screening. Dennoch glaube ich, es sollte nicht empfohlen werden. Aber ich habe keine Wahl.“ Ich fragte sie: Gehen Sie selbst zum Screening? Sie sagte „nein“.

Und wenn man sich als Frau selbst untersucht?

Die Selbstuntersuchung der Brust wird vielen Frauen geraten. Doch auch hier gibt es keinen Nachweis dafür, dass sie die Sterblichkeit an Brustkrebs senkt.

Was muss aus Ihrer Sicht geschehen, um die Krebsfrüherkennung zu verbessern?

Wir können etwas erreichen, wenn wir in die Vorsorge investieren, das Rauchen aufgeben und nicht übermäßig Alkohol trinken. Der große Vorzug der Vorsorge ist, dass sie keine Schäden verursacht.

Nicht nur mit der Krebs-Früherkennung sollen Risiken so klein wie möglich gemacht werden. Auch bei Gefahren wie BSE, Elektrosmog oder Feinstaub investiert Deutschland viel Geld. Sind die Mittel gut angelegt?

In dieser Welt ist nichts gewiss, außer dem Tod und den Steuern, hat Benjamin Franklin gesagt. Wir können absolute Sicherheit nicht herstellen. Die Illusion von Sicherheit ist eine der gefährlichsten Überzeugungen. In Deutschland verdrängen wir Franklins Spruch immer noch und suchen weiterhin nach Sicherheiten, wo keine sind, statt zu lernen, mit Risiken vernünftig umzugehen. „Sicherheit statt Risiko“ – erinnern Sie sich an dieses Motto der CDU zur Bundestagswahl 1998? Das Tragische daran war, dieser Slogan hätte von fast jeder Partei in unserem Land stammen können. Es wäre gut, wenn wir es schaffen würden, informiert mit Unsicherheiten umzugehen: entspannt riskant.

Was ist so schlimm an einem Leben in Sicherheit?

Sie meinen: an einem Leben in der Illusion von Sicherheit. Absolute Sicherheit gibt es nicht. Wer Ihnen diese anbietet, dem sollten Sie misstrauen. Ein Leben, in dem wir alles mit absoluter Sicherheit vorhersagen könnten, wäre farblos und leer. Hoffnung, Überraschung, Glücksgefühle und Freudentränen gehörten der Vergangenheit an. Statt nach absoluter Sicherheit zu streben, sollten wir lernen, informiert mit Unsicherheit zu leben.

Das Gespräch führte Hartmut Wewetzer.

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