Gesundheit : Eine Hauskatze, die zum Tiger werden kann

Hartmut Wewetzer

Der scheidende New Yorker Bürgermeister Rudolph Giuliani muss dieser Tage an mehreren Fronten kämpfen. Er ist das Symbol einer Stadt im Widerstand gegen den Terror, aber er hat auch einen inneren Feind: Am 27. April 2000 gab Giuliani bekannt, dass er an Prostatakrebs leidet. Ein Schicksal, dass er mit anderen Prominenten teilt.Frankreichs Staatspräsident Francois Mitterand starb mit 79 Jahren an dem Männerleiden, der Rockmusiker Frank Zappa mit 52, der Fernsehjournalist Ernst Dieter Lueg ("Bericht aus Bonn") mit 70.

Jeder achte Mann erkrankt im Lauf seines Lebens an Prostatakrebs, weltweit der häufigste bösartige Tumor des Mannes. Allmählich rückt die Krankheit in das öffentliche Bewusstsein, wie es viel stärker schon beim Brustkrebs der Frau der Fall ist. In Deutschland erkranken jedes Jahr mehr als 30 000 Männer, etwa 13 000 sterben an dem Leiden. In den letzten Jahren sind aber neue Verfahren entwickelt worden, die die Behandlung schonender machen und die Lebenserwartung verlängern sollen. Neue Medikamente werden erprobt.

Die Veranlagung für die Krankheit wird einem in die Wiege gelegt - leidet zum Beispiel der Vater an Prostatakrebs, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, ebenfalls zu erkranken, für den Sohn auf fast 25 Prozent. Als großer Risikofaktor für den Prostatakrebs gilt zudem das Alter: Weniger als ein Prozent der Kranken ist unter 50, mehr als 90 Prozent älter als 60.

Der Krebs verursacht am Anfang keine Beschwerden und wird deshalb häufig erst spät entdeckt, weil es zum Beispiel Probleme mit dem Wasserlassen gibt oder weil Tochtergeschwülste zu Knochenschmerzen führen. Die Krebszellen verbreiten sich über die Lymphgefäße und das Blut. Zunächst bilden sich Tochtergeschwülste in den Lymphknoten im Becken, später auch in Knochen (Rippen, Wirbelsäule und Beckenknochen) und in der Lunge.

Eine Revolution in der Früherkennung löste der Ende der 80er Jahre eingeführte PSA-Test aus. PSA steht für "prostataspezifisches Antigen". Es handelt sich um ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet und bei Erkrankungen in das Blut geschwemmt wird. Ein erhöhter PSA-Wert im Blut kann auf Krebs hindeuten. Der Test fördert dreimal so häufig Krebs zutage wie das Abtasten der Prostata vom Enddarm aus. Er ermöglicht es, die Krankheit früher zu erkennen. Auch für die Erfolgskontrolle einer Behandlung - sinkt der PSA-Wert, ist der Krebs auf dem Rückzug - ist der Test nützlich.

Allerdings hat der PSA-Test auch Probleme mit sich gebracht. Zum einen ist er nicht typisch für Krebs, sondern fällt auch bei anderen Prostataleiden auffällig hoch aus. Ein "positives" Testergebnis zieht somit weitere Maßnahmen wie eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Drüse nach sich, obwohl viele Patienten gar nicht krebskrank sind. Und es kann den Betroffenen unter Umständen unnötig belasten.

Das Tumor-Risiko steigt mit der Höhe des gemessenen Werts. Nach einer europäischen Untersuchung an 200 000 Männern fanden sich bei jedem fünften mit einem PSA-Wert zwischen drei und zehn Nanogramm pro Millimeter tatsächlich Krebsnester; lag der Wert zwischen zehn und 20, war die Biopsie schon bei 55 Prozent positiv. Jenseits von 20 Nanogramm fand sich immer eine Geschwulst als Ursache.

Vorsorge: Zuwenige gehen hin

Lothar Weißbach, Urologe am Urban-Krankenhaus in Berlin-Kreuzberg, plädiert für jährliche PSA-Tests zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Zwar räumt er ein, dass der Nutzen der Krebsvorsorge bisher nicht bewiesen sei. Aber angesichts der Tatsache, dass die Sterblichkeit an Prostatakrebs in Deutschland zunimmt, hofft er auf mehr Interesse. "Bisher gehen nur 15 Prozent der deutschen Männer zur Vorsorge", sagt er. Die Krankenkassen bezahlen zwar das Abtasten der Prostata zwischen dem 45. und 75. Lebensjahr, aber nicht den PSA-Test.

Vorbild sind für Weißbach die USA: "Der amerikanische Mann kennt seinen PSA-Wert." In den USA nehme die Sterblichkeit an Prostatakrebs ab, hierzulande dagegen zu. Zusammen mit anderen Krebsexperten hat Weißbach "Leitlinien" zur Früherkennung verfasst, von deren Nutzen nun nur noch die Gesetzliche Krankenkasse als Kostenträger überzeugt werden muss. Die Leitlinien werten den PSA-Test ab 50 auf, der die Tastuntersuchung ablösen soll.

Die Deutung eines positiven PSA-Tests ist noch aus einem anderen Grund schwierig. Denn viele ältere Männer haben Krebszellen in ihrer Prostata, ohne das die Krankheit ihnen Probleme bereitet. "Von 100 Männern im Alter zwischen 60 und 70 Jahren haben 40 ein Karzinom in ihrer Prostata", zitiert der "Spiegel" den Dresdner Urologen Manfred Wirth. Da Prostatakrebs oft nur sehr langsam wächst, erleben acht der 100 Männer den Ausbruch der Krankheit gar nicht mehr, rechnet Wirth vor.

Früher blieb ein "Haustierkrebs", wie der Chirurg Julius Hackethal den Prostatakrebs nannte (Hackethal starb mit 75 Jahren selbst an diesem Leiden), schlicht unentdeckt. Heute fördert der PSA-Test ihn zutage.

Beim Prostatakrebs geht es nicht um Behandlung um jeden Preis, sondern noch mehr als bei anderen Tumoren um das sorgfältige Abwägen zwischen dem Nutzen eingreifender Maßnahmen und den Risiken, um eine Gratwanderung zwischen durchdachtem Handeln und wohlüberlegtem Unterlassen. Denn die Therapie ist teilweise belastend, die Patienten zudem meist in fortgeschrittenem Alter.

"Falls bei der Gewebeuntersuchung festgestellt wird, dass es sich um einen nicht besonders aggressiv wachsenden Tumor in einem frühen Stadium handelt, kann man mit der Behandlung noch abwarten", sagt Stefan Loening, Urologe am Berliner Universitätsklinikum Charité.

Vor allem bei älteren oder anderweitig erkrankten Männern kann abwartendes Beobachten sinnvoll sein, weil die Betroffenen von der möglichen Lebensverlängerung gar nicht mehr profitieren und die Nebenwirkungen des Eingriffs den Nutzen bei weitem überwiegen. Trotzdem muss die Entscheidung, den Krebs vorerst nur im Auge zu behalten, genau überlegt sein. Schließlich kann sich der "Haustierkrebs" auch als "Raubtierkrebs" entpuppen.

Ist der Krebs noch auf die Prostata beschränkt, sind die Heilungschancen gut. In diesem Fall wird meistens die Prostata mitsamt Samenbläschen entfernt - allerdings nur dann, wenn die normale Lebenserwartung des Patienten mindestens zehn Jahre beträgt. Für die Operation bieten sich zwei Zugangswege an: der eine über einen senkrechten Bauchschnitt, der andere von unten über einen Dammschnitt.

Hauptrisiko des Eingriffs ist die Impotenz: zwar bleibt die Fähigkeit zum Orgasmus erhalten, doch versteift sich das Glied nicht mehr. Auch kann es zur Inkontinenz kommen; der Anteil der Patienten, die den Urin nicht mehr halten können, liegt zwischen fünf und 30 Prozent. Als Alternative zur Operation bietet sich die Strahlentherapie an. Bestrahlt wird durch die Haut, dabei kann die Behandlung ambulant erfolgen. Aber auch bei ihr droht Impotenz.

In den letzten zehn Jahren wurden eine Reihe neuer Therapien entwickelt. Zu den neuen Verfahren zählt das Entfernen der Prostata mit schonender Schlüsselloch-Chirurgie. Dabei werden über fünf kleine Einschnitte in der Bauchdecke chirurgische Instrumente und eine Kamera im Miniaturformat in die Bauchhöhle eingeführt. Von hier aus tasten sich die Operateure in die Beckenregion vor und entfernen die Prostata.

"Wir verbrauchen weniger Blutkonserven, die Patienten sind eher zuhause, und Probleme mit dem Wasserhalten und der Potenz lassen sich möglicherweise ebenfalls verringern", berichtet der Charité-Urologe Loening. Allerdings sind die Kosten des Eingriffs höher, und die Technik erfordert viel Übung. "Am Anfang haben wir acht Stunden für eine Operation gebraucht", erinnert sich Loening. "Jetzt sind wir bei zwei bis vier."

Krebsspezialisten erproben noch weitere Verfahren: die befallene Prostata kann mit radioaktivem Jod, Palladium, Iridium oder Gold behandelt werden. Dazu wird der Tumor mit strahlenden Nadeln "gespickt". Eine andere Möglichkeit ist die mit Bestrahlung kombinierte Wärmetherapie.

Falls sich bereits Tochtergeschwülste im Körper angesiedelt haben, bietet sich eine Hormonblockade an. Denn die meisten Krebszellen benötigen das männliche Geschlechtshormon Testosteron. Wird das Testosteron mit Medikamenten gehemmt ("chemische Kastration"), schrumpfen der Tumor und seine Absiedlungen. Dieser Effekt kann mehrere Jahre anhalten. Allerdings beginnt der Krebs irgendwann wieder zu wachsen, er wird "hormontaub".

Signalwege blockiert

Aber auch neue Medikamente werden erprobt. Geprüft werden zum Beispiel spezielle Eiweißmoleküle (Antikörper), aber auch Chemotherapie-Mittel (Taxol-Präparate) und neuartige Präparate, die Signalmoleküle des Tumors (Tyrosinkinasen) blockieren.

"Die letzten 15 bis 20 Jahre herrschte eher Stagnation bei der Entwicklung neuer Medikamente gegen Prostatakrebs", sagt der Urologe Kurt Miller vom Franklin-Klinikum der Freien Universität Berlin. "Aber jetzt endlich beginnen wir, die Früchte von 30 Jahren Krebsforschung zu ernten." Miller hat den Enzymblocker "Iressa" bei Kranken getestet, bei denen Hormone unwirksam geworden waren. "Ich bin vorsichtig optimistisch", sagt er. "In den nächsten zwei Jahren wird sich die Therapie verändern."

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