Gesundheit : „Es ist absurd, dass der Arzt für ein gesundes Kind garantieren muss“

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Weshalb kommen die Frauen zu Ihnen?

Unsere Praxis ist auf Ultraschall- und genetische Untersuchungen in der Schwangerschaft spezialisiert. Zur genetischen Diagnostik kommen meist Frauen, die 35 Jahre und älter sind, zur Ultraschalldiagnostik Schwangere, die von ihrem Arzt überwiesen werden, weil er nicht alle kindlichen Organe so gut darstellen kann, wie er das für notwendig hält. Oder wenn er einen Verdacht hat, dass eine Störung vorliegen könnte.

Dann wird also ein Ultraschall gemacht.

Wenn wir dabei eine Störung feststellen, dann wird die Schwangere einem Kollegen vorgestellt, der sich die Befunde ansieht und eine zweite Untersuchung macht - um zu überprüfen, ob sich der Verdacht bestätigen lässt. Häufig muss man den Eltern nach der Untersuchung eine genetische Diagnostik aus dem Fruchtwasser anbieten. Denn ein Herzfehler, den wir beim Ultraschall finden, kann auf eine genetische Störung hinweisen. Etwa auf die Trisomie 21, das Down-Syndrom.

Was kann man denn im Ultraschall sehen? Was ist häufig, was eher selten?

Zuerst gibt es eine Frühuntersuchung um die 12. bis 13. Schwangerschaftswoche, bei der wir nur grobe Fehlbildungen erkennen können. Als besonderen Hinweis auf genetische Störungen sehen wir gelegentlich ein Nackenödem, also eine Wasseransammlung im Nackenbereich des Kindes. Mit dieser Untersuchung lassen sich etwa 75 Prozent der Fälle genetischer Störungen diagnostizieren, häufig auch bei jüngeren Frauen.

Welche Untersuchungen gibt es noch?

Die zweite Untersuchung findet um die 20. bis 22. Woche statt, dabei können wir etwa 85 bis 90 Prozent der schweren angeborenen Fehlbildungen des Kindes erkennen. Häufig sind insbesondere Fehlbildungen des Herzens - acht von 1000 Kindern haben einen angeborenen Herzfehler, aber auch Störungen der Harnwege sind nicht selten.

Welche Risiken hat die vorgeburtliche Suche nach Störungen oder Krankheiten?

Beim Ultraschall gibt es kein Risiko. Wenn man davon absieht, dass die Untersuchung ein ungünstiges Ergebnis hat. Meist können wir die Schwangere beruhigen, weil alles in Ordnung ist. Bei der Fruchtwasseruntersuchung und anderen genetischen Untersuchungen hat man ein Eingriffsrisiko. Schließlich dringt man mit der Nadel in die Gebärmutterhöhle oder bei der Fruchtwasseruntersuchung in die Fruchthöhle ein. Dadurch wird in bis zu 0,5 Prozent der Fälle eine Fehlgeburt ausgelöst. Das heißt, die Gefahr ist in etwa so groß wie das Risiko einer 37-Jährigen, ein Kind mit Trisomie 21 zu bekommen.

Wie kann man die Gefahr des Eingriffs verkleinern?

Es gibt Möglichkeiten, statistisch das Risiko genetischer Erkrankungen abzuschätzen. Etwa über die Messung der Nackendicke um die 13. Schwangerschaftswoche. Wenn man alle Methoden zusammennimmt, kann man über 90 Prozent der Kinder mit genetischen Störungen ohne Eingriff erfassen. Auf diese Weise können wir das Risiko einer nicht erkannten Trisomie 21 von eins zu 200 auf eins zu 2000 senken.

Wieviele Fehlbildungen sind genetisch bedingt und welche haben andere Ursachen?

Genetisch heißt für uns zum Beispiel, dass sie mit einer Störung der Chromosomen, die wir etwa bei der Fruchtwasseruntersuchung sehen können, einhergehen. Die bekannteste Störung ist die Trisomie 21. In weiterem Sinne sind aber viele Störungen auch „genetisch“, bei denen man keine Störungen der Chromosomen feststellen kann. Zum Beispiel gibt es Familien, in denen häufiger Herzfehler vorkommen. Wenn man sich die Chromosomen der Kinder anguckt, sind die aber normal, obwohl sie eine genetische Anlage haben. Eben genauso, wie es etwa eine Veranlagung zur Zuckerkrankheit gibt.

Kann man an der Art der Störung ihre Ursache erkennen?

Es gibt Herzfehler wie den Vorhof-Kammer-Scheidewand-Defekt, wo die Klappen zwischen den Herz-Vorhöfen und -kammern miteinander verschmolzen sind. Da finden wir in 50 Prozent der Fälle eine Trisomie 21, also eine sehr häufige genetische Ursache. Dann gibt es wieder Störungen, bei denen zum Beispiel der Abgang der großen Gefäße aus dem Herzen vertauscht ist. Da entdecken wir fast nie einen genetischen Defekt. Pauschal kann man das also nicht sagen. Wir sehen etwa bei jeder 50. Schwangeren, also bei zwei Prozent, irgendwelche Fehlbildungen des ungeborenen Kindes. Diese Fehlbildungen sind etwa zu zehn bis 20 Prozent genetisch bedingt.

Was sagen Sie der Schwangeren, wenn Sie eine Fehlbildung festgestellt haben?

Ich kläre über den Befund auf, über die Hintergründe, die er haben könnte, und über die Möglichkeiten, ihn weiter abzuklären. Außerdem berät unsere Genetikerin, und zwar nicht direktiv. Sie sitzt mit den werdenden Eltern wirklich eine Stunde oder zwei zusammen und spricht die ganze Situation detailliert durch, ohne aber eine Empfehlung zu geben, was daraus folgen könnte.

Immer wieder heißt es, die Medizin übt Druck auf die Schwangere aus.

Druck wird sicher nicht ausgeübt. Es gibt aber manchmal die Situation, dass Patienten verunsichert sind und einen Rat wollen. Dann kann man natürlich die Situation zusammenfassen, so dass die Eltern daraus eine Empfehlung ableiten können, wenn sie wollen. Aber letztendlich ist es nicht unsere Aufgabe, eine Empfehlung abzugeben.

Betreiben Sie nicht eine Art Auswahl?

Wir haben in der Pränataldiagnostik kein Interesse daran, eine Selektion in irgendeine Richtung zu betreiben oder die Gesellschaft „gesünder“ zu machen. Das würde uns auch gar nicht gelingen. Vor mir sitzt aber eine Schwangere, die einen Anspruch an mich stellt und auch einklagt, wenn’s darauf ankommt. Der Standard dessen, was eine Schwangere vom Arzt, speziell vom Gynäkologen, erwarten darf, was die Garantiepflicht für ein gesundes Kind anbelangt, ist ziemlich hoch. Der Bundesgerichtshof hat ihn erst kürzlich wieder bestätigt. Natürlich ist es ein völlig absurder Ansatz zu fordern, dass der Arzt die Gesundheit eines Kindes garantieren muss.

Das ist der Ansatz des Bundesgerichtshofs?

Ja. Grundsätzlich muss man sagen, dass die Konsequenz der Pränantaldiagnostik in seltenen Fällen die ist, dass man das Kind im Mutterleib heilen kann. Es stellt sich also die Frage, ob die Schwangere das Kind bekommt. Der Bundesgerichtshof sagt: Wenn ein Arzt eine 38-jährige Schwangere nicht darüber informiert, dass sie eine Fruchtwasseruntersuchung machen kann, um ein Kind mit Down-Syndrom unter Umständen abzutreiben, dann wird der Arzt unterhaltspflichtig für den „Schaden“, den er verursacht. Er muss für das ungewollte Kind aufkommen.

Ist ein behindertes Kind ein Schaden?

Das ist eine sehr schwierige Frage. Ein Kind, das „nur“ ein Down-Syndrom hat, ist sicher relativ gut in die meisten Familien integrierbar. Es gibt wesentlich schlimmere Fehlbildungen und Behinderungen, die Eltern deutlich stärker belasten.

Welche Chance hat ein behindertes Kind?

Man muss die Situation realistisch sehen. In unserer Gesellschaft dominiert die Kleinfamilie. Da ist ein Kind ohnehin schon eine erhebliche Belastung, die meistens oder häufig immer noch dazu führt, dass einer sich um die Familie kümmern muss. Ein behindertes Kind ist eine noch stärkere Belastung. Die Scheidungsrate der Eltern ist noch höher. In den meisten Fällen steht die Mutter dann nach einer gewissen Zeit allein mit dem Kind da und hat natürlich häufig auch die entsprechenden materiellen Konsequenzen zu tragen. Die Behinderung des Kindes kann also eine schwere Belastung für die Mutter sein.

Die werdenden Eltern müssen sich entscheiden.

Zu mir kommen auch Schwangere, die mit 38 Jahren sagen: Ich möchte keine Fruchtwasseruntersuchung. Und dann ist es auch nicht meine Aufgabe, sie zu überreden. Wir haben Mütter, die ganz bewusst sagen, ein Down-Syndrom wäre für mich überhaupt kein Grund, einen Abbruch zu machen. Das respektieren wir selbstverständlich. Es ist nicht unsere Aufgabe, einen Abbruch zu empfehlen. Die Rechtsprechung sieht aber vor, dass wir darüber aufklären müssen, dass die Mutter die Möglichkeit dazu hat.

Wie entscheiden sich denn die Schwangerern?

Von den Schwangeren, die zu uns kommen und zum Beispiel eine Fruchtwasseruntersuchung oder einen Ultraschall machen lassen, entscheiden sich 80 bis 90 Prozent gegen ein krankes Kind - wenn die Erkrankung schwerwiegend ist.

Was heißt schwerwiegend?

Ein Down-Syndrom ist sicher eine schwerwiegende Erkrankung, weil es mit einer geistigen Behinderung einhergeht. Ein Herzfehler, der alle zwei Jahre operiert werden muss, weil er letztendlich nicht geheilt werden kann, ist sicherlich ebenfalls gravierend. Ein offener Rücken, der mit einer Querschnittslähmung einhergehen kann, auch. Oder ein so genannter Wasserkopf.

Wo ist für Sie die Grenze?

Eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die „Hasenscharte“, ist heute praktisch heilbar, wenn auch mit erheblichem Aufwand. Trotzdem drängen Mütter gelegentlich auf einen Abbruch. Das ist eine sehr schwierige SItuation. Bis zur 14. Schwangerschaftswoche nach der letzten Regel kann jede Frau einen Abbruch nach Beratungsindikation machen lassen. Danach gibt es seit 1995 nur noch die mütterlich-medizinische Indikation. Ein Arzt muss feststellen, dass es der Frau nicht zuzumuten ist, die Schwangerschaft auszutragen, weil sie damit Schaden an ihrer Gesundheit, auch ihrer psychischen Gesundheit, nehmen kann.

Also eine späte Abtreibung bei einem bereits weit entwickelten Kind – wegen einer Hasenscharte.

Der Begriff Spätabtreibung wird verwirrend gebraucht. Manche verwenden ihn für Abtreibungen nach der 14. Woche. Andere verwenden ihn für Abbrüche ab oder nach der Lebensfähigkeit des Kindes, die etwa bei der 24. Woche beginnt. Das ist eher sinnvoll. Wenn also eine Schwangere in der 28. Woche zum ersten Mal zum Arzt geht und dieser stellt einen schweren Fehlbildungskomplex beim Kind und eine schwere genetische Störung fest, dann ist zwar nach unserer Rechtslage ein Abbruch noch erlaubt – wegen der mütterlichen Gesundheit. Aber wenn dieses Kind durch die Einleitung einer Fehlgeburt lebend zur Welt kommt, ist der Kinderarzt verpflichtet, es intensivmedizinisch zu versorgen. Sonst macht er sich der unterlassenen Hilfeleistung strafbar.

Kann eine Spätabtreibung aus Ihrer Sicht auch gerechtfertigt sein?

Man muss den Einzelfall sehen. Es gibt ja durchaus Fehlbildungen, die mit einer Gefahr für das Leben der Mutter einhergehen können. Da ist ein Abbruch zu rechtfertigen. Auf der anderen Seite muss man auch klar sagen, Spätabtreibungen werden auch deshalb notwendig, weil die möglichen pränatalmedizinischen Untersuchungen nicht rechtzeitig gemacht wurden, zum Beispiel, weil ein Kollege nicht ganz so gut Herzfehler erkennen kann. Ich erwarte nicht, dass jeder Gynäkologe Herzfehler erkennt. Ich möchte es zuspitzen: meine Erfahrung ist eher, dass sie übersehen werden. Aber wenn dann zufällig in der 28. Woche ein Herzfehler auffällt, der eine genetische Ursache hat, dann hätte die Diagnose oft vielleicht auch früher gestellt werden können.

Machen Sie Spätabtreibungen?

Wir sind eine Praxis, wir machen die Abtreibung nicht selbst, sondern schicken die Schwangere ins Krankenhaus. Ich stelle aber schon in bestimmten Situationen die Indikation aus und habe in meiner Klinikzeit auch selbst Abbrüche gemacht, wenn ich das für angebracht gehalten habe. Natürlich hat da jeder Arzt eine Verantwortung vor seinem Gewissen. Eine Lippenspalte ist für mich kein Grund für einen späten Abbruch. Wenn ich aber aufgrund des Fehlbildungsmusters des Kindes überzeugt bin, dass die Mutter aus nachvollziehbaren Gründen die Schwangerschaft nicht austragen kann, dann kann man sie nicht einfach im Regen stehen lassen. Es ist eine Doppelzüngigkeit, wenn man Pränataldiagnostik macht und auf der anderen Seite zur Abtreibung nein sagt.

Wird Behinderung heute schlechter akzeptiert als früher?

Ich bin seit 15 Jahren in der Gynäkologie, seit zehn Jahren mache ich ausschließlich Pränataldiagnostik. Ich habe nicht den Eindruck, dass Eltern bei immer kleineren Fehlbildungen einen Abbruch wollen. So etwas gab es auch schon vor zehn Jahren.

Mit der Präimplantationsdiagnostik ist es heute möglich, einen genetischen Defekt bereits am frühen Embryo festzustellen, bevor dieser überhaupt in die Gebärmutter eingepflanzt wird. Ist das der Weg zum Designermenschen?

Natürlich darf es nicht sein, dass man Designerbabies entwirft. Aber die Gesellschaft kann das kontrollieren, wenn sie will.

Aber das Verfahren stößt in Deutschland weitgehend auf Ablehnung.

Das empfinde ich als Heuchelei. Denn ich sehe, wie die Situation der betroffenen Frauen ist. Eine 38-Jährige, die seit zehn Jahren einen Kinderwunsch hat, geht zur künstlichen Befruchtung, zur IVF. Dann sitzt die Frau in der 13. oder 14. Woche vor mir zu Ultraschall und Beratung. Mit 38 muss sie darauf hingewiesen werden, dass sie eine Fruchtwasseruntersuchung machen lassen könnte, um unter Umständen die Schwangerschaft abzubrechen. Soll sie sich dem unterziehen, wo doch in 0,5 Prozent der Fälle eine Fehlgeburt durch die Untersuchung ausgelöst wird? Auf der anderen Seite würde sie auch die Konsequenz ziehen, bei einer schweren Fehlbildung das Kind nicht auszutragen. Ich denke, dass die PID in so einem Fall sinnvoll ist.

Was für Störungen würden denn für die PID in Frage kommen?

Besonders die Trisomie 21, denn die ist die häufigste Störung, die die Eltern ausschließen wollen und die man mit PID erkennen könnte.

Aber es heißt doch immer, dass die PID für seltene Ein-Gen-Erkrankungen wie die Mukoviszidose sinnvoll wäre.

Mukoviszidose ist eine zweischneidige Sache. Das ist die häufigste schwere Stoffwechselstörung, die etwa bei einem von 1600 bis 2500 Kindern vorkommt. In Berlin werden jedes Jahr 15 bis 20 Kinder damit geboren. Aber die Behandlung verbessert sich stetig. Bei einer normalen Fruchtwasseruntersuchung forschen wir danach nicht. Es sei denn, in der Familie ist ein betroffenes Kind und die Eltern wollen den Test.

Die PID erspart der Frau eine Schwangerschaft, die sie im Fall der Erkrankung des Kindes abbrechen würde.

Aber sie wird nur in wenigen Fällen in Frage kommen. Dazu ist der Aufwand zu groß.

Das Gespräch führte Hartmut Wewetzer.

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