Gesundheit : Gesundheitsreform: Der vertröstete Patient

Rosemarie Stein

Heftig diskutiert wird zurzeit in Deutschland, ob alles, was medizinisch möglich ist oder in ferner Zukunft möglich sein könnte, auch gemacht werden sollte. Gleichzeitig aber wird öffentlich kaum wahrgenommen, dass immer mehr Kranken vorenthalten wird, was medizinisch notwendig ist und worauf sie einen Rechtsanspruch haben.

Beispiele für diese schleichende Rationierung: Nötige Operationen werden verschoben, Patienten mit Krebs oder Multipler Sklerose bleiben unterversorgt, die Pflege Altersgebrechler ist unzureichend. Selbst "Heilmittel" wie etwa ein Rollstuhl werden verweigert. Von konkreten Erfahrungen solcher Art geht ein Diakonie-Papier aus, überschrieben "Ethische Gesichtspunkte für die Debatte über die Rationierung im Gesundheitswesen".

Diese Debatte wird zwar in anderen Ländern heftig geführt, findet aber in Deutschland öffentlich noch gar nicht statt. Das konstatierte eine Expertenrunde im Europäischen Zentrum für Staatswissenschaften und Staatspraxis, wo unter dem Titel "Dahlemer Forum" eine Vortragsreihe über die Gesundheitsversorgung in Europa läuft. Dort sprach die Pädiaterin und Humangenetikerin Andrea Dörries, Direktorin des Zentrums für Gesundheitsethik an der Evangelischen Akademie Loccum.

Noch geht es uns gut

Nach ihrer Lageskizze fehlen bei uns die Voraussetzungen für eine gesellschaftliche Debatte. Es gibt im Grunde gar keine Gesundheitspolitik. Denn das hieße, sich Ziele zu setzen und die Weichen zu stellen, um sie zu erreichen. Was sich jeweils Gesundheitsreform nennt, seien nur kurzatmige Versuche, die ausufernden Kosten in den Griff zu bekommen. Die schon beginnende Rationierung sei in Deutschland ein Tabu und werde von den Politikern unter der Decke gehalten. Niemand denke daran, eine Prioritätenliste zu erarbeiten. Denn: "Noch geht es uns gut. Bis jetzt erwischt es erst Leute, die keine Lobby haben", sagte Andrea Dörries.

Eine transparente, verlässliche und nachvollziehbare Prioritätensatzung wird aber in dem von ihr zitierten Diakonie-Papier gefordert. Sie nannte noch einen zweiten Ansatz, um die notwendige öffentliche Debatte über die angemesse medizinische Versorgung der Zukunft auch bei uns anzustoßen: Die Stellungnahme der "Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer" zu Prioritäten in der medizinischen Versorgung. Der Text erschien am 14. April 2000 im Deutschen Ärzteblatt (97. Jahrgang, Seite A 1017-1023) und fand so gut wie keine Beachtung. Dort ist alles nachzulesen, was man von einer Einführung in das Thema erwarten kann. Eine Prioritätensetzung oder "Priorisierung" sei unerlässlich, um die knappen Mittel auf das Wesentliche zu konzentrieren und sie so wirksam wie möglich zu verwenden "und Kernbereiche der medizinischen Versorung von einer indifferenzierten Rationierung zu schützen".

Priorisierung ist nicht mit Rationierung, dem Vorenthalten notwendiger oder zweckmäßiger Leistungen, zu vergleichen. Vielmehr gehe sie der Rationierung voraus: als "Feststellung der Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen". Prioritäten sollten schrittweise und in einem durchsichtigen Verfahren erarbeitet werden; am besten zunächst in besonders wichtigen Bereichen wie der Gesundheitsvorsorge beim Hausarzt oder der Rehabilitation Herzkranker. Richtschnur muss der objektive Bedarf sein, nicht das subjektive Bedürfnis oder das vorhandene Angebot (zum Beispiel leer stehende Betten).

Vorbild Schweden

Als ethisch und ökonomisch vertretbar gelten nur Mittel und Methoden, deren Nutzen für den Patienten wissenschaftlich zu belegen ist. Nach dem größten Nutzen für die größte Zahl darf es aber nicht gehen, weil dies ältere, schwer kranke und an seltenen Krankheiten leidende Patienten diskriminieren würde. Weitere ethische Fragen sind in der Stellungnahme angerissen, viele bleiben noch offen. Zum Schluss betont der Bericht, dass Prioritäten nur in transparenten demokratischen Verfahren gesetzt werden dürften. Die schwedische Parlamentskommission könnte hier ein Vorbild bieten.

Nach dreijähriger Diskussion - der heftigsten,die je über einen schwedischen Gesetzentwurf geführt wurde - verabschiedete das Parlament 1995 mit breiter Zustimmung ein Priorisierungsgesetz, berichtete Andrea Dörries. Höchste Priorität in der Rangfolge der Krankheitsgruppen haben die lebensbedrohenden Krankheiten, aber auch die palliativmedizinisch zu lindernden Leiden Todkranker. An zweiter Stelle stehen Prävention und Rehabilitation, an dritter die weniger schweren Krankheiten. Den Schluss bilden Behandlungswünsche ohne Krankheit, etwa künstliche Befruchtung.

In Dänemark hat ein vom Parlament einberufener "Ethischer Rat" ähnliche Kriterien erarbeitet, berichtete Andrea Dörries. Alter, Selbstverschulden der Krankheit oder sozialer Status spielen für den Platz auf der Prioritätenliste in der Regel keine Rolle. Besonderer Schutz wird denen zugesichert, die sich nicht selbst vertreten können, etwa wegen Altersdemenz. Die dänische Alltagspraxis zeigte jedoch, wie schwer die Grundsätze einzuhalten sind. Den Aufwand für ein Lungentransplantationszentrum wollte sich das Land zum Beispiel sparen und die betroffenen Patienten im Ausland behandeln lassen. Aber wie so oft drückten auch hier Fernsehen und Yellow Press auf die Tränendrüsen und verteidigten das schwache Opfer einer herzlosen Bürokratie.

Und wie soll es im deutschen Gesundheitswesen weitergehen? Die Diskussion in Dahlem endete in Ratlosigkeit.

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