Gesundheit : Immun ist fast keiner mehr In der Biowaffen-Falle Zehn Millionen werden geimpft

Was tun, wenn die Pocken bei uns ausbrechen? Damit ein Anschlag rechtzeitig bekämpft werden kann, muss die Medizin schnell reagieren Wie die USA auf die Gefahr reagieren

Hermann Feldmeier

Da seit 1977 die Bevölkerung nicht mehr gegen Pocken geimpft wurde – von einzelnen Berufsgruppen im Gesundheitswesen und im Militär einmal abgesehen – hat der überwiegende Teil der Menschen keinen Impfschutz gegen das Pocken-Virus. Wie lange eine früher geimpfte Person gegen eine Infektion mit Pocken geschützt bleibt, ist nie genau untersucht worden. Experten gehen davon aus, dass nach der ersten Impfung bei etwa 95 Prozent der Geimpften Antikörper für etwa fünf Jahre vorhanden sind. Jemand, der anschließend noch ein zweites Mal geimpft wurde, ist vermutlich für weitere fünf bis maximal 20 Jahre geschützt.

In Deutschland stehen zwei Pocken-Impfstoffe zur Verfügung. Eine 25 Jahre alte, dem amerikanischen Impfstoff ähnlich, gut wirksame, aber möglicherweise nebenwirkungsreiche Vakzine und der MVA-Impfstoff. Diese Vakzine wurde zu Ende der Pockenausrottungskampagne entwickelt. Sie scheint besser verträglich zu sein. Ob der MVA-Impfstoff allerdings die gleiche Effektivität wie die Standard-Vakzine besitzt, ist unklar.

Nach den Analysen der Sanitätsakademie der Bundeswehr zum Gefahrenpotenzial von bioterroristisch eingesetzten biologischen Agenzien jahrelang missachtet worden waren, haben die Gesundheitsbehörden in den letzten Monaten eine schon fast beängstigende Aktivität entwickelt. So wurde in der letzten Ministerkonferenz vor Weihnachten das Thema Pockenschutz auf die Tagesordnung gesetzt. Kurz danach hat eine Bund-Länder-Kommission entschieden, dass insgesamt 100 Millionen Impfdosen angeschafft und bevorratet werden sollten. Es gibt noch acht Millionen Dosen aus alten Beständen, die im Notfall auf 24 Millionen Portionen gestreckt werden könnten.

Wie im Ernstfall vorgegangen wird, ist im „Rahmenkonzept der Bund-Länder-Arbeitsgemeinschaft: Organisation von Pockenschutzimpfungen“ festgelegt. Die darin empfohlene Impfstrategie richtet sich nach dem Gefährdungspotenzial, wie es sich aus nachrichtendienstlichen Hinweisen ergibt. Erst in Stufe drei, wenn in Deutschland ein erster Pockenfall aufgetreten ist, soll die Bevölkerung geimpft werden. H.F.

Die Vision war bestechend: eine Welt fast ohne große Infektionskrankheiten. Die Biomedizin im Verein mit dem öffentlichen Gesundheitswesen schienen diese Vorstellung möglich zu machen. Die Ausrottung der Pocken Ende der 70er Jahre war der erste Testfall. Das Auslöschen der Kinderlähmung sollte der nächste Meilenstein sein.

Doch der Traum ist wie eine Seifenblase geplatzt. Die Ereignisse im Gefolge des 11. Septembers 2001 haben die Idee einer Ära des „infektionsmedizinischen Null-Risikos“ zu Makulatur werden lassen. Schlimmer noch, das öffentliche Gesundheitswesen sieht sich Herausforderungen gegenüber, die ohne Präzedenz sind.

Denn offensichtlich sind – so sagen zumindest die Geheimdienste – Pockenerreger, die bereits als Relikte einer vergangenen Epoche betrachtet wurden, in die Hände von Menschen gelangt, die alles daran setzen mit diesen Keimen in Form von biologischen Waffen größtmöglichen Schaden anzurichten. Wenn gleichzeitig Impfungen nicht mehr systematisch erfolgen, nimmt in der Bevölkerung kontinuierlich die Zahl der Personen zu, die keine Immunität mehr besitzen und damit ungeschützt sind.

Eine bewusste Freisetzung der entsprechenden Erreger wäre dann doppelt gefährlich. Zum einen werden sehr viele Personen schwer erkranken und zum anderen kann sich die Infektion epidemiehaft ausbreiten. Längst vergangene Seuchenzüge wären wieder denkbar.

Die Milzbrand-Briefe in den USA im Herbst des Jahres 2001 haben gleich eine ganze Reihe von Grundsätzen des öffentlichen Gesundheitswesens über den Haufen geworfen. So das Prinzip der medizinischen Risiko-Nutzen-Abwägung, die allen modernen Impfprogrammen zugrunde liegt.

Eine systematische Impfung der Bevölkerung, beispielsweise gegen die Pocken, war solange opportun, wie der gesundheitliche Schaden durch Impfnebenwirkungen (hochgerechnet auf alle Geimpften) deutlich geringer war, als die Summe von Krankheit und Folgeschäden, die zu erwarten sind, wenn es zu Pockenfällen in dieser Bevölkerung gekommen wäre. Der extreme Rückgang von Krankheiten wie Kinderlähmung, Diphtherie oder Masern zeigt, dass das wissenschaftlich stichhaltig war und von der Bevölkerung mitgetragen wurde.

Werden aber Impfungen als Präventions- oder Abwehrmaßnahmen für bioterroristische Anschläge vorgesehen, ist die Situation völlig anders. So lässt sich sich die Wahrscheinlichkeit der Freisetzung von biologischen Waffen nicht aus infektionsmedizinischen Daten hochrechnen, sondern basiert ausschließlich auf Geheimdienstangaben.

Wollten die Gesundheitsbehörden auf Nummer sicher gehen, so müsste die gesamte Bevölkerung gegen alle in Frage kommenden Erreger – von Milzbrand bis Pocken – geimpft werden. Solche Massenimpfungen würden aber selbst bei nebenwirkungsarmen Impfstoffen zu deutlich mehr Komplikationen führen. Bei den nebenwirkungsreichen Vakzinen gegen vorsätzlich freigesetzte Erreger, ob Botulismus oder Pest, ist mit Impfkomplikationen von bis zu einem Promille und sogar Todesfällen zu rechnen (siehe linker Kasten).

Wartet man aber mit Impfungen bis der Ernstfall eingetreten ist, so werden bei übertragbaren Krankheiten wie den Pocken Quarantänemaßnahmen in einer Dimension erforderlich, wie sie bislang nicht denkbar waren. Setzt das öffentliche Gesundheitswesen also allein auf Impfstoffe zur Prävention oder Eindämmung von bioterroristischen Anschlägen, so begibt es sich auf einen Weg zwischen Scylla und Charybdis.

Was deshalb Not tut, sind Überwachungssysteme, mit denen ein bioterroristischer Anschlag in kürzester Zeit entdeckt werden kann. Denn je rascher eine beginnende B-Epidemie erkannt wird, um so weniger Impf- und Isoliermaßnahmen werden nötig.

Dies ist in erster Linie ein diagnostisches Problem, da die Ärzte, an die sich solche Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit wenden werden - sei es in einer Praxis oder in einer Krankenhausambulanz - sich mit den Krankheitszeichen von „Anthrax und Co“ nicht auskennen. Hier helfen nur computergestützte Erfassungssysteme, die bundesweit das gehäufte Auftreten ungewöhnlicher Symptome analysieren können.

Dass es mit solchen Verfahren unter Zuhilfenahme von Algorithmen aus der Signalerkennungs- und Entscheidungstheorie möglich ist, aus dem großen „Rauschen“ des täglichen Krankheitsaufkommens in den Praxen niedergelassener Ärzte ein ungewöhnliches „Signal“ zu erkennen, bewies vor kurzem eine Gruppe amerikanischer Forscher unter der Leitung von Ross Lazarus von der Harvard Medical School. Im Winter des vergangenen Jahres wurden die medizinischen Daten einem Verbund von Arztpraxen, der im Osten von Massachusetts rund 250000 Personen betreut, in ein zentrales Computersystem eingespeist und in der folgenden Nacht analysiert. Den Forschern gelang es damit vorauszusagen, im Einzugsgebiet welcher Praxis sich in den kommenden Tagen eine Grippeepidemie anbahnte.

Da die Differenzierung zwischen einer Erkältung und Grippe in der Anfangsphase für den Hausarzt ähnlich schwierig ist wie die Unterscheidung zwischen einer normalen Lungenentzündung und einem beginnenden Milzbrand, werten die Forscher ihr System als Fortschritt in der Früherkennung „ungewöhnlicher“ Krankheitshäufungen, wie sie nach einem bioterroristischen Anschlag zu erwarten sind.

Wird der verfügbare Pockenimpfstoff zu Routineimpfungen eingesetzt, so rechnen die amerikanischen Gesundheitsbehörden mit 15 lebensbedrohlichen Komplikationen pro einer Million Geimpfter und ein bis zwei Todesfällen durch eine Gehirnentzündung. Die Seuchenbekämpfer geben allerdings zu, dass ihre Schätzungen auf Erfahrungswerten beruhen, die aus den 50er und 60er Jahren stammen, einer Zeit, in der angeborene und erworbene Immunschwächen sehr selten waren.

Gravierende Komplikationen wie Gewebsuntergang an der Injektionsstelle, Gehirnentzündung, eine generalisierte Ausbreitung der Pockenviren im gesamten Körper oder ein Impfekzem könnten in der heutigen Bevölkerung ungleich häufiger auftreten.

Erste Beobachtungen aus Israel, wo bereits seit einigen Monaten Militärs und medizinisches Personal gegen Pocken geimpft werden, scheinen die Befürchtungen zu bestätigen. Hochgerechnet kommt man auf 270 Impfkomplikationen pro einer Million Geimpfter.

Nach Aussage von Antony Fauci, dem Direktor des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten der USA, handelt es sich bei der Pocken- Vakzine um den „risikoreichsten aller in der Humanmedizin eingesetzten Impfstoffe“. Die amerikanische Regierung will in den kommenden zwölf Monaten rund zehn Millionen Personen impfen lassen – Militärs, diplomatisches Personal im Nahen Osten, Mitarbeiter von Notfallambulanzen, Polizei, Feuerwehr und technische Hilfsdienste. In den Augen der Kritiker kommt diese Maßnahme einem medizinischen Vabanque-Spiel gleich. H.F.

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