Gesundheit : Krebs-Diagnostik: Wachsamkeit beim Wächterknoten

Adelheid Müller-Lissner

Besonders bekannt ist das Verfahren aus der Brustkrebs-Behandlung: Wenn ein Tumor aus der Brust entfernt werden muss, werden in der Regel zur gleichen Zeit auch Lymphknoten aus der Achselhöhle derselben Seite herausgenommen und anschließend vom Pathologen untersucht. Das hat zwei Gründe: Es ist eine Vorsichtsmaßnahme, um eine weitere Streuung der Krebszellen zu verhindern. Zugleich gibt die Untersuchung des Gewebes Aufschluss darüber, ob sich die Krankheit schon ausgebreitet hat. Denn durch das Lymphsystem können Krebszellen in andere Regionen verschleppt werden und dort Absiedlungen (Metastasen) bilden. Die 800 bis 900 Lymphknoten unseres Körpers sind Filter der Lymphgefäße, die dort "gereinigte" Flüssigkeit wird anschließend in den Blutstrom eingespeist.

So wichtig die Untersuchung der Lymphknoten also ist: Ihre Entfernung kann zu lästigen Beschwerden führen, vor allem zu Lymphödemen durch einen Abflussstau, aber auch zur Verletzung von Nerven. Ärzte und Patienten wünschen sich deshalb eine Methode, mit der man etwas über den Befall der Lymphknoten einer Region in Erfahrung bringen kann, ohne sie deshalb gleich alle -oder zumindest eine große Anzahl von ihnen - entfernen zu müssen.

Ein bestechender Ansatz heißt "Sentinel Lymph Node" (SLN), zu deutsch Wächter-Lymphknoten. Das Konzept geht davon aus, dass es in jeder Region einen Lymphknoten gibt, der das erste große Depot für die Stoffe bildet, die auf der Lymphbahn angeliefert werden. Ist dieser Wächter-Lymphknoten nicht von Tumorzellen befallen, so die Überlegung, dann sind auch die nachgeschalteten Knoten "negativ". Auf eine Entnahme könnte dann verzichtet werden. Kein Wunder, dass sich an die Methode große Hoffnungen knüpfen.

Dass Theorie und Praxis in Sachen SLN nach Ansicht kritischer Experten noch keineswegs deckungsgleich sind, zeigte schon der Untertitel eines Symposiums in Berlin: "Fakten und Fiktion" waren Thema der Veranstaltung, zu der Dieter Munz, Direktor der Klinik für Nuklearmedizin der Charité, geladen hatte. Diese Disziplin spielt bei der konkreten Anwendung des vielversprechenden Konzepts eine Schlüsselrolle: Um den Wächter-Lymphknoten zu identifizieren, muss nämlich der Weg der Lymphe vom Tumorgebiet aus verfolgt werden.

Dazu bedient man sich zweier Methoden, die auch kombiniert werden können. Neben der Farbstoffmethode, bei der blaue Farbe die Lymphbahn markieren und zum wichtigsten Knoten führen soll, kommt die Szintigrafie der Lymphgefäße zum Einsatz. Dafür wird ein radioaktives Präparat gespritzt, dessen Weg anschließend verfolgt wird.

Im Teamwork mit den Nuklearmedizinern wurde inzwischen in der Klinik für Dermatologie der Charité bei 863 Patienten mit malignem Melanom (schwarzer Hautkrebs) nach den Wächter-Lymphknoten gefahndet. Bei den ersten 327 von ihnen tat man aus wissenschaftlichen Gründen anschließend etwas, was sich durch die neue Methode eigentlich für viele erübrigen sollte: Bei allen, auch bei den Patienten, deren SLN-Untersuchung keinen Befall zeigte, entfernte man weitere Lymphknoten. Dabei zeigten sich bei jedem dreißigsten Patienten trotz negativen SLN-Befunds Absiedlungen in anderen Lymphknoten, von den Ärzten "Metastasen-Sprünge" genannt. Der Hautchirurg Helmut Winter sagte deshalb: "Enge Kontrollen der Patienten sind unbedingt nötig, um der Restunsicherheit entgegenzuwirken." Unter dieser Voraussetzung sei die Methode für die meisten Melanom-Patienten segensreich.

In der Robert-Rössle-Klinik am Max-Delbrück-Centrum in Buch wird die Methode an Patientinnen mit Brustkrebs erprobt. Bei knapp der Hälfte von 100 Frauen im frühen Stadium der Krankheit, bei denen es keine äußeren Anhaltspunkte für einen Lymphknotenbefall gab, konnte auf die Entfernung weiterer Lymphknoten verzichtet werden, wie Peter Schlag berichtete. Auch er wies allerdings darauf hin, dass in seltenen Fällen damit befallene, nachgeschaltete Lymphknoten übersehen werden.

Es gibt weitere Probleme: Wenn die Lymphwege durch den Tumor oder eine frühere Behandlung zerstört sind, kann zum Beispiel kein Wächterknoten gefunden werden. Wann also kann die Patientin mit einem Nutzen der Methode rechnen? Am besten ist sie sicher bei kleinen Tumoren in frühen Stadien geeignet.

Bei anderen Krebsarten, darunter Prostatakrebs und Tumoren im Kopf- und Halsbereich und im Magen-Darm-Trakt, ist man von so konkreten Anwendungen noch weit entfernt. Hier geht der Lymphstrom in so viele Richtungen, dass statt eines einzelnen Weges ganze Landkarten betrachtet werden müssen. "Nahe den Körperöffnungen befinden sich die meisten dieser Abwehrbollwerke", sagte Munz und warnte vor zu rascher Anwendung zum Nachteil der Patienten.

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