Krebsforschung : Unscheinbar und gefährlich

Eine US-Studie zeigt: Flache Vorstufen von Darmkrebs sind häufiger als bisher gedacht und besonders aggressiv. Bei der Darmspiegelung sind sie jedoch schwerer zu erkennen als polypenartige Neubildungen.

Adelheid Müller-Lissner

Die Darmspiegelung ist eine unbeliebte Prozedur, doch sie hat einen großen Vorteil gegenüber anderen Methoden der Krebsfrüherkennung: DerArzt kann Vor- und Frühformen von Krebs nicht nur sehen, sondern auch gleich entfernen. Als typische Vorstufe von Darmkrebs gelten Polypen, die sich von der Schleimhaut gut abheben.

Als japanische Forscher Mitte der achtziger Jahre berichteten, dass sie bei Darmspiegelungen oft auch flache, nicht-polypenförmige und sogar leicht in die Darmschleimhaut eingesunkene Neubildungen sehen, die ein besonders großes Krebspotenzial in sich tragen, hielten amerikanische und europäische Magen-Darm-Spezialisten das bestenfalls für eine genetische Besonderheit der asiatischen Bevölkerung. „Auf Kongressen wurden die Kollegen aus Japan immer etwas belächelt“, erinnert sich Thomas Rösch, Leiter der Zentralen Interdisziplinären Endoskopie der Charité auf dem Campus Virchow.

Ab Mitte der neunziger Jahre begann in den westlichen Ländern ein Umdenken. „Es wurde modern, sich einen japanischen Kollegen einzuladen und sich über Untersuchungsmethoden auszutauschen.“ Nicht erstaunlich also, dass man die flachen Veränderungen häufiger sah, seit man gezielt nach ihnen fahndete.

Bei einer Studie, die jetzt im Fachblatt „Jama“ (Band 299, Seite1027) erschien, fanden Mediziner aus dem kalifornischen Palo Alto bei 9,35 Prozent von 1819 Patienten des „Veterans Affairs Care System“, die sich zwischen Juli 2003 und Juni 2004 aus verschiedenen Gründen einer Darmspiegelung unterzogen, die flachen Schleimhautveränderungen. Zu dieser Gruppe der „flat lesions“ zählten die Mediziner nicht nur alle Neubildungen, deren Durchmesser doppelt so groß war wie ihre Höhe, sondern auch eingesunkene Veränderungen. Bei Studienteilnehmern, die wegen eines erhöhten familiären Darmkrebsrisikos oder eines konkreten Verdachts kamen, waren sie häufiger als bei reinen Vorsorgeuntersuchungen. Dass die Ärzte so viele dieser unscheinbaren Veränderungen entdeckt haben, führen sie auf die Lernphase zurück, die der Studie voranging. So lief seit 1999 ein Austauschprogramm mit japanischen Endoskopie-Zentren. Die Spezialisten aus Kalifornien machten sich für ihre Studie zudem eine Methode zunutze, bei der auf verdächtige Veränderungen während der Darmspiegelung Farbe aufgesprüht wird, die die Unterschiede zwischen gesunder und veränderter Schleimhaut deutlicher hervortreten lässt. Zu den aufsehenerregend hohen Zahlen dürfte auch beigetragen haben, dass die Mediziner aus Palo Alto auch erhabene Gebilde von bis zu 4,5 Millimetern Höhe noch als flach einstuften, die in anderen Klassifikationen als „aufgesetzte“, nicht gestielte Polypen gelten. Zudem waren die Untersuchten fast nur Männer, bei denen die „flat lesions“ häufiger sind, wie vor einigen Jahren eine schwedische Studie zeigte.

In einer gerade abgeschlossenen, noch unveröffentlichten Untersuchung, an der sich fünf Berliner Praxen mit 1256 Patienten beteiligten, lag die Rate bei knapp fünf Prozent, wie Rösch berichtet. Dort kam bei der Hälfte der Patienten ein neues Koloskop zum Einsatz, das mit einem engeren Lichtspektrum arbeitet. Wie sich zeigte, wurde die Erkennungsrate dadurch aber nicht erhöht.

In der Frage, wie die flachen Neubildungen am besten aufgespürt werden können, sind die Bücher noch nicht geschlossen. Umstritten ist auch, ob sich diese Krebsvorstufen bei einer Darmspiegelung mittels Computertomographie erkennen lassen. Diese Methode ist eine Alternative zur Koloskopie mit einem biegsamen Rohr.

Dass europäische Ärzte das Erkennen flacher und eingedrückter Strukturen trainieren müssen, um möglichst viele bösartige Veränderungen im frühen Stadium oder schon ihre Vorläufer zu entdecken, forderte im Jahr 2000 eine wegweisende Publikation aus England. Die Berliner niedergelassenen Gastroenterologen beleuchten in einer groß angelegten Studie, an der 19 Berliner Praxen mit insgesamt 10 000 Untersuchungen teilnehmen, derzeit die Qualität der Vorsorge-Koloskopie in Kooperation mit dem Virchow-Klinikum der Charité. „Wir halten es für wahrscheinlich, dass die erhöhte Aufmerksamkeit im Rahmen dieser Studie auch die Qualität und somit die Erkennung der unscheinbareren Veränderungen erhöht“, sagt Rolf Drossel, Vorsitzender des Vereins gastroenterologisch tätiger fachärztlicher Internisten in Berlin. Die neue Studie bestätigt, dass Sorgfalt hier Leben retten kann: Die flachen Veränderungen enthielten mit zehnfach größerer Wahrscheinlichkeit Krebsgewebe als die Polypen. Vor allem die sehr seltenen Neubildungen vom eingesenkten Typ sind oft schon bösartig, wenn sie noch sehr klein sind.

Auf der Suche nach den Ursachen werden zunehmend die genetischen Charakteristika der Vor- und Frühformen von Darmkrebs erforscht. „Wenn der biologische Fingerabdruck der nicht-polypösen Neubildungen sich von dem der anderen Polypen unterscheidet, kann es auch gut sein, dass sie sich unterschiedlich entwickeln“, meint Gastroenterologe David Lieberman von der Universität in Portland, Oregon. Von praktischer Bedeutung ist das zum Beispiel, wenn es darum geht, wie lange man bei Patienten mit flachen Schleimhautveränderungen bis zur nächsten Darmspiegelung warten darf.

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