Gesundheit : Neue Substanzen versprechen gezielte Linderung

Adelheid Müller-Lissner

Mehr als fünf Millionen Menschen leiden in Deutschland an Schmerzen der Gelenke. Und man muss kein Prophet sein, um vorherzusagen: Die Volkskrankheit Arthrose wird im 21. Jahrhundert noch mehr Menschen treffen. Denn sie ist vor allem eine Verschleißerscheinung und tritt bevorzugt - wenn auch nicht ausschließlich - im höheren Lebensalter auf.

Vom Verschleiß betroffen sind zunächst die Stoßdämpfer und Gleitlager unserer Gelenke. Diese Knorpelsubstanz, ein weißes, nicht durchblutetes Gewebe mit hohem Wasseranteil, kann gemeinerweise sowohl durch besondere Belastung als auch durch lang anhaltende Nichtbelastung geschädigt werden. Schreibtischtäter sind folglich von Arthrose in Kniegelenken und Hüften ebenso betroffen wie Spitzensportler. Fehlstellungen der Beine, falsche Belastungen, Übergewicht, aber auch erbliche Faktoren und der unabänderliche Risikofaktor Alter an sich erhöhen die Gefahr.

Ist der Gelenkknorpel zerstört, dann reiben die ungeschützten Oberflächen der Knochengelenke bei jeder Bewegung aneinander. Eine Entzündung der Gelenkinnenhaut kann die Folge sein. Durch den Schmerz, der die Opfer anfallartig überfallen oder chronisch plagen kann, wird oft ein Teufelskreis in Gang gesetzt: Bewegungslosigkeit oder schmerzvermeidende Fehlhaltungen führen zu weiteren Beschwerden.

Die Linderung der Schmerzen ist deshalb ein wesentlicher Bestandteil in der Behandlung der nicht wirklich heilbaren Erkrankung. Neben Krankengymnastik zur Stärkung der umgebenden Muskulatur geschieht sie vor allem durch Medikamente. Die Arzneimittel, die dafür seit einigen Jahrzehnten zur Verfügung stehen, sind allerdings im Dauergebrauch nicht unproblematisch. Diese "Nichtsteroidalen Antirheumatika" (NSAR), unter ihnen auch Aspirin, haben eins gemeinsam: Sie hemmen das Enzym Cyclooxygenase (COX) und blockieren damit den ersten Schritt bei der Bildung von Prostaglandinen. Diese aus Arachidonsäure entstehenden Stoffe sind Vermittler von Schmerz und Entzündungsprozessen. Wird die Prostagladinbildung gehemmt, so vermindern sich Schmerz und Entzündung.

Leider haben die Prostagladine im Organismus aber noch eine weitere Aufgabe, und die ist ausgesprochen erwünscht: Sie schützen die empfindliche Magenschleimhaut. Die Schmerzlinderung durch NSARs wird deshalb auf die Dauer von vielen Arthrose-Patienten mit Magengeschwüren und -blutungen erkauft. Oft müssen Magenmittel wie Protonenpumpenhemmer und synthetische Prostaglandine ersatzweise den Schutz übernehmen.

Eine elegante Lösung dieses Problems könnte in der in den letzten Jahren gemachten Entdeckung liegen, dass es zwei verschiedene Formen des COX-Enzyms gibt: COX-1, das für den Schutz der Magenschleimhaut, und COX-2, das für Schmerz und Entzündungen "zuständig" ist. Der kleine Unterschied mit folgenschwerer Wirkung besteht im Wesentlichen in einer einzigen Aminosäure. Diese Erkenntnis regte die pharmazeutische Industrie zur Entwicklung zielgenauerer Medikamente gegen den Gelenkschmerz an. Seit Sommer dieses Jahres ist auch in Deutschland ein Präparat zugelassen, das nur die unerwünschte zweite Variante des COX-Enzyms inaktivieren soll. Gerd-Rüdiger Burmester, Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie an der Charité in Berlin, ist überzeugt: "Damit lassen sich Schmerz und Entzündung kontrollieren, ohne dass der Magen-Darm-Trakt angegriffen wird."

In Studien, an denen gesunde Testpersonen teilnahmen, zeigte sich, dass bei einer Magenspiegelung sichtbare leichte Schädigungen der Magenschleimhaut nach der Gabe der neuen COX-2-spezifischen Substanzen Celecoxib und Rofecoxib etwa so häufig vorkamen wie nach der Einnahme eines Scheinmedikaments. Klinische Studien, ergaben, dass ernste Folgen für den Magen wie Geschwüre und Blutungen bei 1,8 Prozent der Patienten, die mit den herkömmlichen NSARs behandelt wurden und bei 1,3 Prozent der Anwender der spezifischen COX-2-Hemmer auftreten. So gering der Unterschied zunächst erscheinen mag: Das sind fünf von 1000 lebensgefährlichen Ereignissen weniger. Allerdings zeigte eine Untersuchung von Forschern um Andrzej Tarnawski an Ratten, dass schon bestehende Magengeschwüre auch unter der Gabe der neuen, spezifischen Schmerz- und Entzündungshemmer schlechter abheilen. Wenn bekannt ist, dass ein Arthrose-Patient ein Magengeschwür hat, werden sie nach Auskunft Burmesters jedoch ohnehin nicht verordnet.

In den USA rangieren die neuen Medikamente als erfolgreichste Neueinführungen noch vor Viagra. Ein Drittel der NSAR-Einnehmer wurden auf sie umgestellt. Ein gewaltiger Markt tut sich auf, denn trotz der beträchtlichen Nebenwirkungen gehören herkömmliche NSARs zu den am meisten verordneten Medikamenten überhaupt.

"Die Verordnung dieser Substanzen wird vielleicht sogar noch zunehmen, wenn sich die Furcht vor den gastrointestinalen Nebenwirkungen zerstreut", vermutet der Kommentator der Fachzeitschrift "Lancet". Denn bisher musste von den behandelnden Ärzten zwischen dem Gewinn durch Schmerzlinderung und höherer Beweglichkeit und dem Risiko der Schädigung der Magenschleimhaut bei Dauergabe der Medikamente sorgsam abgewogen werden.

Eine genaue Prüfung des Einzelfalls sollten sie auch in Zukunft vornehmen: Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie wird sich, wie Burmester berichtet, demnächst mit der Aufstellung eines Risikoprofils beschäftigen, das den Einsatz der COX-2-Hemmer rechtfertigt. Experten empfehlen die neuen Mittel speziell für Patienten, die dauernd Schmerzmittel brauchen, schon früher Magengeschwüre hatten, gleichzeitig Cortisonpräparate oder Mittel zur Hemmung der Blutgerinnung einnehmen. Bei dieser Einschränkung geht es nicht nur um die Kosten, die derzeit für die neuen Präparate bei etwa vier Mark, für manche der älteren bei weniger als einer Mark liegen.

Zu bedenken ist auch, dass langfristige Folgen der Dauereinnahme noch nicht bekannt sind. Sie müssen in großen Studien an Patienten über längere Zeiträume hinweg gewissenhaft verfolgt werden. Hinzu kommt: Einfach "gute Magen-COX-1" und "schlechte Entzündungs-COX-2" wie die gute Fee und die böse Hexe im Märchen zu unterscheiden, ist allenfalls in der Therapie der Gelenkschmerzen ausreichend. Die Hemmung von COX-1 durch die altbekannte Acetylsalicylsäure, das Aspirin, ist dagegen durchaus erwünscht, wenn es um den Schutz von Herz und Gefäßen und die Minderung des Risikos geht, an bestimmten Krebsformen zu erkranken.

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