Gesundheit : Passive Sterbehilfe: Sterben ohne Essen und Trinken

Rosemarie Stein

Als die alte Frau schon das dritte Jahr im Wachkoma lag, schlug der Hausarzt ihrem Sohn vor, die künstliche Ernährung bis auf Flüssigkeitszufuhr einzustellen. Dann würde die Patientin nach einigen Wochen sterben. Der Sohn stimmte nach Bedenkzeit zu und beide teilten ihren Beschluss dem Personal des Pflegeheims schriftlich mit. Dort aber wandte man sich ans Vormundschaftsgericht. Arzt und Sohn wurden wegen versuchten Totschlags verurteilt, gingen jedoch in die Revision. Der Bundesgerichtshof (BGH) hob das Urteil des Landgerichts Kempten auf und sprach sie frei.

Das berühmt gewordene "Kemptener Urteil" vom 13. 4. 1994 sei noch immer die jüngste letztinstanzliche Entscheidung zum Konfliktfall künstliche Ernährung, sagte der Münchener Rechtsmediziner Wolfgang Eisenmenger. Er sprach beim 42. Workshop Medizinethik im St. Joseph-Krankenhaus, mitveranstaltet von den Berliner Katholischen und Evangelischen Akademien. Diesmal ging es um "Künstliche Ernährung als ethisches Problem". Die Tagung zeigte, dass dies oft ein kaum lösbares Problem ist, bei dem es um Leben oder Tod geht, um passive oder aktive Sterbehilfe, um den Vorrang des - erklärten oder mutmaßlichen - Willens des Kranken oder der Lebenserhaltung.

Bei einer Umfrage unter Patienten des St. Joseph-Krankenhauses lehnte die Hälfte eine künstliche Ernährung für den Fall der Hilflosigkeit teils vehement ab, berichtete Klaus Schaefer, Chefarzt der 2. Medizinischen Abteilung. Aber viele hatten ganz falsche Vorstellungen davon.

Die medizinischen Fakten erläuterte Frieder Keller, Nierenspezialist an der Uni Ulm: Für länger dauernde Sondenernährung wie bei unheilbaren Schwerkranken schiebt man die Sonde jetzt statt durch die Nase lieber durch die Bauchdecke direkt in den Magen. Diese "Perkutane Endoskopische Gastrostomie" habe sich in einer Studie als vorteilhaft erwiesen, denn der Kranke werde bei weniger Komplikationen zuverlässiger ernährt. Keller konnte aber in einer Metaanalyse, einer Auswertung verschiedener Studien, keinen Nachweis dafür finden, dass Sondenernährung Sterbenden von Nutzen wäre. Wie die Diskussion zeigte, scheint bei Kranken, die noch selbst essen könnten, die Magensonde oft nur die Pflege zu erleichtern, ähnlich wie der Blasenkatheter.

"Langsam Essende werden als Störfaktor empfunden", sagte der Osnabrücker Pfleger und Krankenhausmanager Siegfried Borker. Kranke verweigerten die Nahrung oft nur, weil sie zu schwach seien, um allein zu essen. Sie bräuchten geduldige Hilfe.

Ist der Kräfteverfall eines Kranken schon weit fortgeschritten, beruhigt es Angehörige und Pflegekräfte, wenn "noch etwas getan" wird. Vor allem sollen Sterbende keinesfalls Hunger oder Durst leiden. Wie Keller ausführte, litten sie aber kaum je darunter: wegen physiologischer Veränderungen bei lang anhaltendem Nahrungsverzicht, der sogar euphorisierend wirke. Gleiches gelte für Flüssigkeitsmangel, der die Ausschüttung körpereigener Morphine (Endorphine) fördere. Im Alter habe man weniger Durst, sagte Keller. Sterbenden solle man besser nur den Mund befeuchten. Viele wehrten sich gegen Flüssigkeitszufuhr, die bei Todkranken auch zu Lungenödemen führen könne. Dies sei schlimmer als Flüssigkeitsmangel.

Das Verdursten sei ein qualvoller Tod, sagte kürzlich Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK). Er nannte es "unsittlich", den Verzicht auf Flüssigkeit im Formular einer Patientenverfügung vorzusehen. Auf dem Berliner Workshop ging der Bonner evangelische Theologe Ulrich Eibach auf die "Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung" ein. Nach der Neufassung von 1998 ist eine "lebenserhaltende Therapie einschließlich - gegebenenfalls künstlicher - Ernährung auch bei schwersten Hirnschädigungen und anhaltender Bewusstlosigkeit geboten", was auch Eibachs Auffassung ist.

Nach den BÄK-Grundsätzen hat der Arzt in jedem Fall die Grundversorgung eines Sterbenden zu gewährleisten. Dazu gehören zum Beispiel Zuwendung, Linderung von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit und "das Stillen von Hunger und Durst". Nicht geklärt habe die BÄK, ob im Zweifel der Wille des Patienten oder die Lebenserhaltung höher steht, meinte Eibach. Der Patientenwille aber widerspreche oft dem, was der Arzt unter Fürsorge verstehe, ergänzte die Münchener Medizinethikerin Elisabeth Hild. Sie vermisst in den BÄK-Grundsätzen klare Handlungsanweisungen.

Da helfen auch Juristen nicht viel weiter. Offensichtlich haben sie aber Verständnis für die Angst der Menschen, sich bei Hilflosigkeit im Alter "herabgewürdigt zu sehen zum Objekt wissenschaftlicher Neugier oder paternalistischer Fürsorge von Halbgöttern in Weiß", wie Wolfgang Eisenmenger formulierte. Höher als das von Medizinern definierte Wohl des Patienten stelle die Rechtsprechung zunehmend dessen Willen.

Das "Kemptener Urteil" fülle eine Gesetzeslücke. Danach ist es bei Sterbenden und bei Todkranken mit weit fortgeschrittenem Leiden zulässig, auf künstliche Ernährung und andere auf Lebensverlängerung zielende Maßnahmen zu verzichten, also passive Sterbehilfe zu leisten, wenn dies dem tatsächlichen oder - zu ermittelnden - mutmaßlichen Willen des Kranken entspricht. Im Zweifel habe der Lebensschutz Vorrang. Nach anderen Urteilen aber werde der Nahrungsentzug nicht als Unterlassung, sondern als (unzulässiges) aktives Handeln betrachtet. Eisenmenger riet, die Gerichte möglichst außen vor zu lassen und im Einzelfall "vernünftig" statt medizinisch oder juristisch zu entscheiden.

Das Fazit der Schlussdiskussion: Jeder sollte für den Fall einer späteren Entscheidungsunfähigkeit eine detaillierte Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht abfassen (Formulare etwa bei der Ärztekammer). Entscheidungen im Einzelfall sollten von allen Beteiligten gemeinsam besprochen werden: Wenn möglich, dem Kranken selbst, den Angehörigen, Pflegekräften und Ärzten.

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