Gesundheit : Sparzwänge am Krankenbett

Rosemarie Stein

Langsam wird es ernst: Auch in Deutschland kommt es bereits vor, dass Kranken eine notwendige Behandlung verweigert wird. Weil nicht sein kann, was nicht sein darf, beteuern jedoch Gesundheitspolitiker und Krankenkassen nach wie vor, die Patienten bekämen alles, was sie brauchten. Aber immer öfter müssen chronisch Kranke beispielsweise auf die optimale Anzahl von Dialysen oder auf ein gewohntes Medikament verzichten.

Vielfach wird die Kasse die Zahlung zwar mit Recht verweigern, nämlich dann, wenn die Wirksamkeit eines Mittels oder einer Methode fragwürdig ist. Zunehmend gibt es jedoch auch Probleme bei Medikamenten, deren Effekt durch hieb- und stichfeste Studien nachgewiesen ist.

Ein Beispiel nannte kürzlich der Stuttgarter Klinik-Internist Eduard Stange: Wenn bei einem schweren Schub der "Colitis ulcerosa", einer chronischen Darmentzündung, die übliche Kortisonbehandlung versagt, hilft nachweislich meist eine zusätzliche Therapie, etwa Ciclosporin-Infusionen. "Das wird aber nicht erstattet", sagte Stange während des 25. "Kolloquiums Gesundheitsökonomie" der Robert- Bosch-Stiftung in Schwäbisch Hall.

Bei diesen Tagungen von Experten verschiedener Disziplinen geht es immer um Probleme der Versorgungsforschung, also um ein Gebiet, auf dem Deutschland noch im Rückstand ist. Denn nur sehr langsam beginnt sich hier die Einsicht durchzusetzen, dass die breite Anwendung gesicherten medizinischen Wissens für viele Kranke mindestens genauso wichtig ist wie die neuesten Forschungsergebnisse aus Labor und Klinik.

Fünfzehn bis zwanzig Jahre dauere es durchschnittlich, bis sich neue wissenschaftliche Erkenntnisse praktisch durchsetzen, sagte der Dortmunder Intensivmediziner Michael Imhoff. Zu den auf der Tagung genannten Gründen für Versorgungsmängel gehören die unzulängliche und von der Industrie gelenkte ärztliche Fortbildung, das Handeln ohne wissenschaftliche Fundierung und die Organisationsdefizite im Gesundheitswesen. Laut Imhoff sind zum Beipiel die Hälfte aller medizinischen Leistungen im Krankenhaus nicht gerechtfertigt.

Ohne Rationierung geht es nicht

Hinzu kommt nun die sich verschärfende finanzielle Knappheit. Der medizinische Fortschritt werde künftig nicht mehr bezahlbar sein, hieß es in Schwäbisch Hall. Dort diskutierten Mediziner, Ökonomen, Philosophen und Juristen "noch vor der erdrückenden Umklammerung unmittelbarer Sparzwänge" die Kernfrage, wie sich die Qualität der Versorgung in Zukunft halten oder gar verbessern lässt. Um dies auch nur untersuchen zu können, müsse man erst einmal einsehen, dass angesichts immer neuer und teurerer medizinischer Möglichkeiten Rationierung unerlässlich ist.

Wie sich selbst bei diesem Kolloquium zeigte, fällt das gerade Ärzten oft schwer. Sie weisen zwar auf die Gefahren der Unterversorgung hin, meinen aber, sie durch Erhöhung der Krankenkasseneinnahmen immer wieder bannen zu können.

Als Wurzel aller Probleme heutiger Gesundheitspolitik nicht nur in Deutschland nannte John Goodman, Präsident des amerikanischen National Center for Policy Analysis in Dallas, das Verdrängen der Tatsache, "dass Gesundheitsversorgung rationiert werden muss". Deshalb würden die Kriterien fast nie öffentlich diskutiert.

Die undankbare Aufgabe von Rationierungsentscheidungen delegiere man an Ärzte und Bürokraten. Die seien aber demokratisch nicht dazu legitimiert, stellte der Zürcher Philosophieprofessor Anton Leist fest. Er forderte ein unabhängiges Gremium, das nach den Kriterien Effektivität und Gerechtigkeit zu entscheiden und Transparenz herzustellen hätte. Dann könne jeder erfahren, was ihm zustehe.

Leist wies auf das Ungleichgewicht hin, "wenn etwa der Embryonenschutz in umfangreichen öffentlichen Diskussionen erarbeitet und schließlich rechtlich fixiert wird, Begrenzungen des medizinischen Behandlungsauftrags hingegen von Krankenkassen auf dem Verwaltungsweg und damit weitgehend nicht öffentlich beschlossen werden." Nützliche medizinische Leistungen zu rationieren, hielten die Wissenschaftler aber so lange für ethisch nicht vertretbar, als die knappen Ressourcen noch für Unwirksames und Überflüssiges verschwendet werden..

Lange diskutierten sie deshalb über Wege zu einer Vernunft geleiteten medizinischen Versorgung, bei der zum Beispiel die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte nicht in 201 europäischen Zentren auf 194 verschiedene Arten behandelt wird, wie eine Umfrage ergab, sondern nach den Methoden mit den besten Erfolgsaussichten.

Qualitätssicherung mangelhaft

Die kritischen und ehrlichen Gespräche zeigten aber, dass diese Wege zwar mit Schlagworten wie "Qualitätssicherung", "wissenschaftlich abgesicherte (evidence-based) Medizin" und "Leitlinien" wie mit guten Vorsätzen gepflastert sind, aber bisher dem Ziele nicht näher führten.

Qualitätssicherung ist zwar seit 1989 im gesamten Gesundheitswesen gesetzlich vorgeschrieben; nach Imhoffs Feststellung ist sie jedoch außer bei den Berufsgenossenschaften in Deutschland noch fast nirgends richtig eingeführt.

Ausschließlich wirksame Mittel und Methoden anzuwenden, scheitert nach Ansicht des Tübinger Anatomen und Gesundheitssystemforschers Michael Arnold schon daran, dass höchstens 20 bis 30 Prozent der medizinischen Leistungen durch einwandfreie Studien wissenschaftlich gesichert sind. Die mangelnde Effizienz unseres Gesundheitswesens führte er nicht so sehr auf unwirksame Verfahren zurück als vielmehr auf die Tatsache, dass wirksame Methoden auch dann angewendet würden, wenn sie nicht erforderlich seien.

Als Entscheidungshilfe und Handlungsempfehlungen könnten Leitlinien für Ärztenützlich sein. Die Mediziner befolgen sie aber so gut wie gar nicht. Wäre dies vielleicht sogar verfrüht? Die meisten der 2000 bis 3000 durch medizinische Fachgesellschaften erarbeiteten Leitlinien für Diagnostik und Therapie seien von zweit- oder drittrangiger Qualität; nur eine Hand voll genüge den Ansprüchen wissenschaftlich fundierter Medizin, sagte Günter Ollenschläger, Leiter der "Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung", wo man Leitlinien aus aller Welt prüft und bewertet. In Deutschland erreichten bisher nur sieben die höchste Qualitätsstufe, weil sie dem Vorbild der Muster-Leitlinie "Brennen beim Wasserlassen" folgten.

Deren Initiator, der Inhaber des Kieler Lehrstuhls für Allgemeinmedizin Ferdinand Gerlach, wies nach, dass die Vielfalt der Leitlinien nicht durchweg chaotisch, sondern zum Teil vernünftig ist: Einheitlichen Leitlinien für alle Versorgungsebenen zu folgen wäre wegen der sehr unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Krankheit "fahrlässig, gefährlich und teuer".

Jeden Hausarzt-Patienten beispielsweise mit Brustschmerz gleich ins Herzlabor zu schicken, würde zu Überdiagnostik und Übertherapie führen. Auch dürften Leitlinien keinesfalls zu verbindlichen Richtlinien werden, die den individuellen Patienten ins Prokrustesbett zwingen. Gerlach sprach sich dafür aus, jeweils Nutzen und Risiken medizinischer Maßnahmen gegeneinander abzuwägen - zusammen mit dem Patienten. Dazu der Internist Stange: "Vor dem informierten Patienten sollten wir uns nicht fürchten."

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