Gesundheit: Stiche gegen den Schmerz

Akupunktur ist hierzulande weit verbreitet. Gegen alle nur möglichen Beschwerden lässt man sich mittlerweile stechen - nicht nur von Heilpraktikern, denn auch etwa 40 000 Ärzte üben sich in der altchinesischen Nadel-Arbeit.

Und immer häufiger haben die Kassen dafür bezahlt, nach den letzten Schätzungen zwischen 150 und 300 Millionen Euro im Jahr. Gesetzlich erlaubt ist ihnen aber nur die Erstattung dessen, was medizinisch notwendig, nutzbringend und wirtschaftlich ist.

Aus Wettbewerbsgründen haben die Kassen dabei bisher beide Augen zugedrückt. Doch das Geld ist knapp geworden - nun müssen sie strengere Maßstäbe anlegen. Die Akupunktur ist ein Beispiel für die Schwierigkeiten, die zu überwinden sind, wenn man sich bei der medizinischen Behandlung auf wissenschaftlich fundierte Mittel und Methoden beschränken will.

Wie wirksam also ist die Akupunktur? Zwar dürfte sie öfter geprüft worden sein als alle anderen unkonventionellen Verfahren: in mehr als tausend Studien nämlich. Dennoch ist bisher nicht nachgewiesen, dass ihr Effekt über die allgemeine, unspezifische Wirksamkeit einer jeden medizinischen Behandlung, auf die man vertraut, hinausgeht (den so genannten Placebo-Effekt).

Leitbahnen der Lebensenergie

Die Gründe für diesen Mangel lassen sich im "Deutschen Ärzteblatt" (Jahrgang 98 Nr. 8, Seiten A 445-A 447) nachlesen - oder im leicht verstänlichen Akupunktur-Kapitel des von der Stiftung Warentest herausgegebenen Handbuchs "Die andere Medizin". Zu den Haupthindernissen einer aussagefähigen Wirksamkeitsprüfung gehört demnach die Tatsache, dass es "die" Akupunktur gar nicht gebe. Das Verfahren, das vor Urzeiten aus magischen Hautritzungen zur Dämonenaustreibung entstanden ist, hat sich im Laufe der Jahrhunderte vielfach gewandelt: Die Zahl der Nadeln, die Anzahl und Lokalisation der Akupunkturpunkte sowie die "Meridiane" (nach altchinesischem Verständnis Leitbahnen des "Chi", der Lebensenergie) änderten sich ebenso wie die Tiefe und der Winkel der Einstiche. Noch heute ist all dies, je nach Schule, ganz unterschiedlich.

Bei seriösen Therapiestudien vergleicht man eine Behandlung mit einer anderen - und mit Placebo, der Scheinmedikation. Bei der Akupunktur ist genau das schwierig, denn auch der Schein- oder Minimal-Akupunktur - einer oberflächlichen Stimulation an anderen Stellen als den meist gebräuchlichen Punkten - wird eine gewisse Wirkung zugeschrieben. Ist das nun ein Akupunktur- oder ein Placebo-Effekt?

In Deutschland wird vor allem gegen Schmerzen genadelt. Schmerz ist aber besonders mit Placebo zu beeinflussen, vor allem, wenn er mit psychischem Stress verbunden ist. Kopfschmerz zum Beispiel ist, je nach Studie, bei 46 bis 96 Prozent der Betroffenen mit Placebo zu lindern. Schmerzen lassen sich auch durch Zuwendung bessern. Wirkt Akupunktur nun spezifisch, ausgelöst durch ganz bestimmte Reize? Oder resultiert die Linderung aus der Zuwendung?

Bei Arzeimitteln prüft man solche Fragen mit Hilfe von Doppelblindversuchen. Weil die Erwartung den Effekt beeinflusst, dürfen weder Ärzte noch Patienten wissen, wer die "echte" Behandlung und wer das Placebo bekommt. Das geht bei der Akupunktur aber nicht, denn der Arzt kann die Therapien natürlich unterscheiden. Wegen solcher methodischer Schwierigkeiten sei bis heute nicht nachgewiesen, dass die Akupunktur überhaupt eine spezifische Wirksamkeit habe, wie aus den Beurteilungen der vorliegenden Studien hervorgeht.

Deshalb sollte die Akupunktur vor gut einem Jahr aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen werden. Doch der Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen wurde wegen des Protestes von Ärzten für drei Jahre augesetzt. In dieser Zeit will man an Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerz und Arthroseschmerzen in Modellversuchen ermitteln, ob sich ein Nutzen der Akupunktur doch noch nachweisen lässt.

Allerdings fehle den Modellprojekten noch der wissenschaftliche Standard, weshalb man zunächst nur eins davon habe genehmigen können, heißt es im letzten Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes. Und angesichts der hohen Teilnehmerzahlen müsse man fürchten, dass solche Studien gewählt würden, "um Versicherten - aus Wettbewerbsgründen - generell zusätzliche Leistungen anbieten zukönnen".

Auch Paul Rheinberger vom "Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen" äußerte schon frühzeitig die Befürchtung, es könne zu einem "Wettrüsten der Modellversuche" kommen, die "nur der Bemäntelung einer Massenanwendung dienen". Der Arzt hat seine Skepsis auch heute noch nicht abgelegt - verständlich, wenn man in der "Ärzte-Zeitung" vom 14. Januar liest, dass allein an einer Studie der Techniker-Krankenkasse 9200 Ärzte mit 43 000 Patienten teilnahmen. (Ob da eine objektive Dokumentation gewährleistet ist?) Das Bundesversicherungsamt hingegen habe seine Bedenken "mit ein bisschen Bauchgrimmen" hintangestellt, sagt Juristin Rexroth: Man habe sich überzeugen lassen, dass für solche "Beobachtungsstudien" sehr viele Patienten nötig seien, um seltene Komplikationen zu ermitteln.

Risiken und Nebenwirkungen

Die wurden auch bei der Akupunktur schon nachgewiesen: von Hepatitis-Infektionen bis zum tödlichen Stich ins Herz. Arzneimittel dürfen bei Tausenden von Patienten erst in der vierten und letzten Prüfphase angewandt werden - nach der Zulassung, wenn die Wirksamkeit fest steht. Warum wartet man bei der Akupunktur nicht ab? Denn demnächst beginnt, neben diesen mit Skepsis betrachteten "Beobachtungsstudien", auch eine ganze Reihe von kontrollierten, teils einfach-blinden Studien mit Zufallszuteilung der darüber informierten Patienten, wie es sich gehört.

Die Ersatzkassen haben die wissenschaftliche Leitung ihrer Projekte dem "Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie" der Berliner Charité und dem "Zentrum für naturheilkundliche Forschung" der Technischen Uni München anvertraut. Ein anderer "Forschungsverbund" unter Führung der Ortskrankenkassen hat für sein Projekte mit dem Kürzel "gerac" (german acupuncture trials) ein Leitungsgremium aus Wissenchaftlern verschiedener Universitäten gewonnen mit dem Schwerpunkt Bochum; die Abteilung "Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie" dort ist das Koordinierungszentrum. Der ausführliche Prüfplan zum Beispiel für die Kopfschmerzstudie scheint für wissenschaftliche Qualität zu bürgen.