Gesundheit : Über Leben

Verhungern – das klingt unmenschlich. Wie qualvoll ist der Verzicht auf Nahrung für Schwerkranke?

Adelheid Müller-Lissner

Der Fall Terri Schiavo hält die amerikanische Öffentlichkeit weiter in Atem. Die 41-Jährige liegt seit 15 Jahren im Wachkoma und wird künstlich ernährt. Ihr Mann Michael hatte die Entfernung der Magensonde in einem sieben Jahre währenden Rechtsstreit erzwungen, die künstliche Ernährung war deshalb am Freitag beendet worden. Daraufhin hatte die Bush-Regierung im Eiltempo ein Gesetz durchgebracht, das den Eltern die Klage vor einem bislang nicht zuständigen Bundesgericht erlaubte. Doch der Bundesrichter James Whittemore lehnte am gestrigen Dienstag einen Antrag der Eltern ab, die die Fortsetzung der künstlichen Ernährung fordern. Deren Vertreter kündigte daraufhin an, vor dem Bezirksberufungsgericht in Atlanta Rechtsmittel einzulegen.

Ohne Flüssigkeit, aber auch ohne Nährstoffe kann der Mensch nicht überleben. Deshalb sind viele schockiert über den Fall Terri Schiavo. Und immer wieder wird die Frage gestellt, ob man einen schwer pflegebedürftigen Patienten im Wachkoma denn einfach so verhungern lassen dürfe.

Verhungern – ein auf den ersten Blick unstrittiges, fast unscheinbares Wort, das es jedoch in sich hat. Denn in dem Begriff vereinen sich objektive Lebensgefahr und subjektive Qual. Beide sind etwa während einer Hungersnot gegeben. „Auf viele Patienten unserer Intensivstationen, bei denen wir lebenserhaltende Maßnahmen einleiten, trifft das Wort in seiner umgangssprachlichen Bedeutung dagegen nicht zu“, sagt der Charité-Anästhesist Christoph Stein.

Zahlreiche Patienten mit Schluckstörungen, aber auch Alzheimer-Patienten im späten Stadium und Menschen, die im Wachkoma liegen, sind heute mit einer „PEG“ versorgt. Diese „perkutane endoskopische Gastrostomie“ ermöglicht es, Sondennahrung per Schlauch direkt von der Bauchdecke aus in den Magen einzuführen. Das stört weniger als eine Sonde, die durch Nase oder Mund eingeführt wird, deshalb kann die PEG länger liegen bleiben. Sie hat deshalb entscheidend dazu beigetragen, dass die künstliche Ernährung zur Dauerlösung für bestimmte Patientengruppen werden konnte. Nur diese Methode machte es möglich, dass etwa Menschen mit Wachkoma Jahre überleben.

Patienten, die bei Bewusstsein sind und sich in irgendeiner Form mitteilen können, entscheiden nach entsprechender Aufklärung selbst, ob eine PEG gelegt werden soll. Oder ob sie als Sterbenskranke noch essen wollen.

Wie fühlen sich Menschen, die im Endstadium einer unheilbaren Krankheit selbst beschließen, nicht mehr essen und trinken zu wollen? 85 Prozent der Patienten, die sich für diesen Weg entschieden hatten, starben in einem Zeitraum von zwei Wochen nach Beginn der Nahrungs- und Flüssigkeitsverweigerung. Nach Einschätzung der Schwestern und Pfleger, die sie betreuten, war ihr Tod meist friedlich, ergab eine im Fachblatt „New England Journal of Medicine“ veröffentlichte Studie.

Hier zeigt sich, dass objektive Kalorienbilanz und subjektives Empfinden keineswegs immer übereinstimmen. „Untersuchungen stellen sehr in Frage, dass es unangenehm ist, am Ende des Lebens nicht mehr zu essen und zu trinken“, sagt der Charité-Internist Herbert Lochs, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM).

Doch Menschen mit apallischem Syndrom liegen nicht im Sterben. Sie können nicht mehr selbst entscheiden. Und sie können aufgrund des schwerwiegenden Ausfalls von Gehirnfunktionen nicht mehr selbst Nahrung zu sich nehmen. Diese drei Punkte machen die Lage menschlich wie medizinisch so besonders kompliziert.

Bei Patienten mit schwerer Schädigung des Gehirns oder anhaltender Bewusstlosigkeit sei „lebenserhaltende Therapie einschließlich – gegebenenfalls künstlicher – Ernährung grundsätzlich geboten“, heißt es in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Das allerdings „unter Beachtung ihres geäußerten Willens oder mutmaßlichen Willens“. Dieser kann in einer Patientenverfügung niedergelegt oder den Angehörigen aus Gesprächen bekannt sein.

Mediziner fragen sich inzwischen, ob in bestimmten Fällen an die Stelle der einfachen Befriedigung eines menschlichen Grundbedürfnisses nicht längst eine Therapie getreten ist, vergleichbar mit der Gabe von Antibiotika. Wachkomapatienten bekommen etwa bei Infektionen keine aufwändige Therapie. In einer Stellungnahme zum Entwurf des Bundesjustizministeriums zur Änderung des Betreuungsrechts hält die DGEM fest: „Um eine allein therapeutische Maßnahme handelt es sich dann, wenn bei einer willenlos gewordenen Person die Ernährung ausschließlich und prognostisch alternativlos über eine Sonde oder Vene erfolgt.“

Eine Formulierung, die genau auf den Fall der Wachkoma-Patienten passt – auch im Hinblick darauf, dass es mit allergrößter Wahrscheinlichkeit keine Rückkehr zur Bewusstheit gibt. „Die Grenze zwischen Grundbedürfnis und Therapie liegt da, wo es kein subjektives Bedürfnis mehr gibt“, sagt Lochs. Eine Therapie aber müssen die behandelnden Ärzte zu jedem Zeitpunkt auf ihren Sinn überprüfen. Und das Ergebnis dieser Überprüfung kann sich mit dem Verlauf der Krankheit ändern. Wenn dann eine entsprechende Willensäußerung des Patienten vorliegt, erscheint vielen Therapiebegrenzung (meist unter dem Begriff „passive Sterbehilfe“ gefasst) sinnvoll.

Dass Patienten mit Wachkoma Hunger oder Durst erleiden, ist unwahrscheinlich, allerdings ist es mit letzter Sicherheit nicht überprüfbar. „Die bisherigen empirischen Befunde und Studien weisen aber darauf hin, dass Wachkoma-Patienten keine Empfindungen haben, die die Schwelle des Bewusstseins überschreiten“, sagt Andreas Lüschow, Neurologe an der Charité. Wegen der „Wachheit“ der Patienten ist das für Angehörige oft schwer zu glauben. Es ist dann das fürsorgliche Mitgefühl, das Gedanken an Hunger und Durst aufkommen lässt. Ausgerechnet mit unseren besten mitmenschlichen Regungen könnten wir in solchen Fällen falsch liegen.

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