Welt : Tod im Kreißsaal

Ein paar Schläuche falsch gesteckt – und in einer Klinik in Hoyerswerda atmen drei Frauen statt Sauerstoff Gas ein. Wer hat versagt? Die Ärzte? Die Techniker? Der Hersteller? Ein Lehrstück über Mängel in der modernen Medizin

Sandra Dassler

Kürzlich hat Niklas zum ersten Mal die Frage gestellt, vor der sie sich seit Jahren fürchtet. „Oma, wo ist denn meine Mama?“ Meine, das hat er betont, weil alle anderen im Kindergarten eine Mutter haben. Arglos hat der Dreieinhalbjährige sie angeschaut. Er wird Kathrin immer ähnlicher hat sie gedacht: die Augen, die blonden Haare, selbst die Zahnlücke vorne. Dann hat sie sich weggedreht und ein Überraschungsei aus dem Schrank geholt: „Wollen wir schauen, was drin ist?“ Und Niklas vergaß seine Frage.

„Seit Niklas’ Geburt gibt es keinen Tag, an dem ich mir nicht vorwerfe, dass ich Kathrin in dieses Krankenhaus gebracht habe“, sagt Ramona Deak und streicht mit der Hand über ein Foto. Es zeigt eine junge Frau, fast noch Mädchen. Ramona Deaks Tochter Kathrin, 23, starb im August 2004, kurz nachdem sie im Klinikum Hoyerswerda Niklas zur Welt gebracht hatte. Vor ihr waren dort schon drei Frauen bei der Geburt ihrer Kinder zu Tode gekommen. Drei Frauen in wenigen Wochen. „Ein Zufall“, wiegelte der damalige Geschäftsführer ab. Eine seltene statistische Häufung. Schicksal.

Dass es alles andere als Schicksal war, wisse man inzwischen, sagt Ramona Deak, aber bis heute sei nicht geklärt, warum die jungen Mütter sterben mussten. Wie die Angehörigen der anderen toten Frauen hatte Ramona Deak schon fast die Hoffnung aufgegeben. Doch jetzt hat die Staatsanwaltschaft Bautzen einen Anästhesiearzt angeklagt. So besteht zumindest die Chance auf einen Prozess, in dem auch die Öffentlichkeit erfährt, was wirklich geschehen ist vor dreieinhalb Jahren in diesem Krankenhaus in Hoyerswerda.

Das Krankenhaus, ein gewaltiger Funktionsbau aus DDR-Zeiten, liegt am Stadtrand. Über das Müttersterben im Sommer 2004 will dort niemand reden. Auf eine Anfrage des Tagesspiegels sagt der Ärztliche Direktor nur: „Wir äußern uns nicht zu laufenden Verfahren“, und stellt die Frage: „Ist nicht schon genug über den Fall geschrieben worden?“

Das ist die Haltung, die Ramona Deak so verbittert. Dabei ist sie keine Eiferin. Sie hat Pharmazie studiert und arbeitet in einer Apotheke. „Ich weiß, dass auch Ärzte Fehler machen“, sagt sie: „Aber das Schweigen stört mich“ – und das, was sie „die Lügen“ nennt. Nach dem Tod ihrer Tochter hatten die Ärzte behauptet, die Ursache sei eine Fruchtwasserembolie gewesen. Bei den anderen toten Patientinnen wurde als Todesursache ebenfalls Lungen- oder Fruchtwasserembolie angegeben. Später hat die Staatsanwaltschaft jedoch ermittelt, dass ein Techniker die Schläuche am Narkosegerät vertauscht hatte: Die Frauen, die ihre Kinder per Kaiserschnitt zur Welt bringen mussten, atmeten nicht Sauerstoff, sondern das Narkosemittel Stickstoffoxid ein, hübsch und harmlos auch Lachgas genannt. Und erstickten. Weil der Techniker 2006 aber einen Strafbefehl in Höhe von 4500 Euro akzeptiert hatte, war es bisher zu einer öffentlichen Verhandlung nie gekommen.

„Die Schuld allein auf den Techniker abzuwälzen, ist doch eine Farce“, sagt Ramona Deak. Sie hat alles, was mit dem Tod ihrer Tochter zusammenhängt, in einem dicken Ordner gesammelt. Immer wieder blättert sie darin und zitiert aus Gutachten. Um von der Nacht vom 18. auf den 19. August 2004 zu erzählen, braucht sie den Ordner nicht. Gegen Mitternacht ruft ihre Tochter an: „Mama, sie machen jetzt einen Kaiserschnitt.“ Ramona Deak ist 20 Minuten später mit ihrem Mann im Krankenhaus. „Wir durften nicht rein in den OP-Saal, wir sollten erst mal mit Niklas, der schon geboren war, auf die Kinderstation.“ Ramona Deak hört ihre Tochter sprechen, sie ist beruhigt, sie freut sich über den Enkel. Als sie eine halbe Stunde später zurückkommt, sagt ein Arzt, ihrer Tochter sei schlecht geworden.

Den Deaks ist schnell klar, dass es Komplikationen geben muss. Sie hören, wie eine Schwester „nicht schon wieder“ ruft. Mehrere Stunden warten die Deaks im Flur, gegen drei Uhr kommt endlich der Chefarzt der Frauenklinik. „Der hatte nach den ersten drei Todesfällen in der Zeitung verkündet, er werde bis zur Klärung bei allen Kaiserschnitten zugegen sein“, sagt Ramona Deak. „Aber er kam erst, als alles schon vorbei war. Er konnte uns nicht in die Augen sehen. Dann hat er uns erklärt, dass bei Kathrin eine Fruchtwasserembolie aufgetreten sei und man sie ins künstliche Koma versetzt habe.“

Kathrin Deak wachte nie wieder auf. Man brachte sie in die Uniklinik Dresden. Dort starb sie wenige Tage später. Ihre Mutter sagt: „Ich habe nie verstanden, wieso ein Narkosegerät so konstruiert ist, dass man Schläuche einfach vertauschen kann. Und wieso das niemand bemerkt hat.“

Das hat sich auch Christoph Gerhardi gefragt. Gerhardi, Staatsanwalt, 38 Jahre alt, hält mindestens vier Ärzte, die für die Narkose von Astrid D. am 12. Juli, Carola W. am 17. Juli und Kathrin Deak am 19. August 2004 verantwortlich waren, für mitschuldig am Tod der Mütter. Die Ermittlungen zu einem vierten Todesfall im Juni 2004 wurden eingestellt. Diese junge Frau war vor der Wartung des Narkosegeräts, bei der die Schläuche vertauscht wurden, gestorben. Ihre Verwandten lehnen eine Exhumierung zur Feststellung der Todesursache ab.

Von seinem Dachzimmer in der Staatsanwaltschaft Bautzen kann Christoph Gerhardi auf die Lausitzer Berge blicken. Seine Frau habe in den vergangenen Jahren drei Kinder zur Welt gebracht, erzählt er mit leiser Stimme. Nicht in Hoyerswerda, aber er habe trotzdem oft an sie denken müssen während der Ermittlungen. Die hätten sich so lange hingezogen, weil mehrere Gutachten in Auftrag gegeben und viele Zeugen befragt wurden.

Gerhardi ist überzeugt, dass sich vier Ärzte der fahrlässigen Tötung schuldig gemacht haben. Einer der Beschuldigten ist ein so genannter „Reisearzt“. Diese Ärzte arbeiten auf Honorarbasis mal für die eine, mal für die andere Klinik. Sie helfen aus, wenn in der Urlaubszeit Personal fehlt. Oder wenn sich eine Klinik eigene Anästhesisten spart – was, so klagen viele Mediziner, immer häufiger vorkommt.

Der Reisearzt wollte einen Strafbefehl nicht akzeptieren. Hätte er dies wie die anderen beschuldigten Ärzte und der Techniker getan, wäre der Fall wieder nicht in einer öffentlichen Verhandlung erörtert worden. Warum die sächsische Justiz in einem Verfahren von solch großem öffentlichen Interesse überhaupt bloß mit Strafbefehlen gearbeitet hat, bleibt ihr Geheimnis. In den nächsten Tagen will das Landgericht Bautzen jedoch über die Zulassung der Klage entscheiden. Der Beschuldigte, sagt sein Anwalt, äußert sich bis dahin nicht. Der Staatsanwalt wirft ihm vor, er hätte merken müssen, dass aus dem Narkosegerät nicht Sauerstoff, sondern Lachgas strömte. Das Gerät gebe in diesem Fall akustische und optische Signale von sich: „Eine Lampe leuchtet und es piept – das fällt jedem auf.“

So argumentiert auch die Lübecker Firma Dräger, die das Narkosegerät Sulla 808 V von 1980 bis 1998 hergestellt hat. Erstens werde eine Verwechslung der Schläuche im Inneren des Gerätes durch unterschiedliche Durchmesser der Kupferleitungen und Kunststoffschläuche erschwert, sagt ein Sprecher. Zweitens sei nach jeder Wartung und vor jedem Einsatz eine Prüfung vorgeschrieben. Das stehe in der Bedienungsanleitung. Drittens könne man den Alarm weder übersehen noch überhören.

Waren die Ärzte in Hoyerswerda blind und taub? Oder haben sie das praktiziert, was laut Insidern in deutschen Operationssälen nicht unüblich ist: die Überwachungsfunktionen einfach ausgeschaltet, weil es so viele Fehlalarme gibt? Jedenfalls sterben immer wieder Patienten bei harmlosen Operationen, weil sie statt Sauerstoff Lachgas einatmen.

Einer Studie der Medizinischen Universität Innsbruck zufolge gehen zehn Prozent der anästhesiebedingten Todesfälle darauf zurück. Die Wissenschaftler vermuten aber, dass es sogar noch mehr sein könnten, weil Kliniken und Ärzte die wahre Todesursache vertuschen. Außerdem, sagt Professor Volker Wenzel, einer der Mitautoren der Studie, seien die Mediziner nicht eben kommunikativ, was Anästhesiefehler angeht. „Berichte über diese tödlichen Komplikationen sind bislang nicht in Fachzeitschriften diskutiert worden. Wäre das geschehen, könnte mancher Patient noch leben.“

Vielleicht auch der junge Mann, 19, der ein halbes Jahr vor der Todesserie im bayerischen Trostberg nach einem Verkehrsunfall gestorben ist. Auch er hatte Lachgas statt Sauerstoff eingeatmet. Auch hier hatte ein Techniker bei der Wartung des Geräts die Schläuche vertauscht. Auch in diesem Fall benutzte die Klinik das Dräger-Gerät Sulla 808 V.

Die Staatsanwaltschaft Lübeck hat daraufhin ein Jahr lang gegen das Unternehmen ermittelt. Hätte Dräger nach Trostberg das Gerät vom Markt nehmen müssen? Oder die Kliniken warnen? Ende letzten Jahres wurden die Ermittlungen eingestellt. Der Firma sei kein Vorwurf zu machen, hieß es. Um die Leitungen zu vertauschen, bedürfe es einer massiven Einwirkung. Es sei nicht anzunehmen gewesen, dass so etwas öfter vorkomme.

Die Angehörigen der toten Mütter glauben hingegen, dass die Ärzte in Hoyerswerda durch eine Warnmeldung von Dräger spätestens nach dem zweiten Todesfall auf die Idee gekommen wären, das Gerät zu überprüfen. Die Firma argumentiert jedoch, dass „eine zusätzliche Kundeninformation lediglich wiederum auf die strikte Einhaltung der Gebrauchsanweisung hätte hinweisen können und dass das über 20 Jahre bewährte, mehrstufige Sicherheitskonzept inklusive der Gerätealarmierung sicher und zuverlässig“ sei.

„Dass sich die Herstellerfirma so aus der Verantwortung ziehen kann, macht mich fast wahnsinnig“, sagt Ramona Deak. „Es darf einfach nicht sein, dass Schläuche vertauscht werden können, wenn Menschenleben daran hängen.“ In ihrem dicken Ordner verbirgt sich noch einiges, von dem die Öffentlichkeit bis heute nichts weiß. Zum Beispiel Vernehmungsprotokolle, die beweisen, dass im Sommer 2004 sogar noch mehr Frauen in Hoyerswerda hätten sterben können.

Die Aussagen in den Protokollen stammen von Frauen, die ihre Kinder ebenfalls mit Kaiserschnitt zur Welt brachten. Das Narkosegerät Sulla 808 V wurde offenbar als „Sauerstoffdusche“ eingesetzt. Die Patientinnen bekamen die Maske auf die Brust gelegt. Fast alle berichteten, dass ihnen die angebliche Sauerstoffzufuhr die Luft nahm. „Mir wird schlecht, nehmen Sie das weg“, bat eine Gebärende am 10. Juli 2004. Auch am 10. und 16. August entgingen Frauen nur knapp dem Tod, weil sie die Maske noch rechtzeitig entfernten oder entfernen ließen.

„So etwas muss doch irgendeinem im Kreißsaal irgendwann mal auffallen“, sagt Ramona Deak. Auch ihre Tochter hatte sich gegen das todbringende Gas gewehrt. Die Patientin habe mehrfach eine Kopfbewegung gemacht, aus der hervorging, dass sie die Maske als unangenehm empfand, gab ihre Hebamme später zu Protokoll. Sie habe die Maske weggenommen: „Der Arzt legte sie aber wieder drauf.“

Viele haben Ramona Deak inzwischen gesagt, dass es naiv sei, zu glauben, die Ärzte würden einen Fehler zugeben. „Die können nicht sagen, dass sie schuld sind, weil ihre Haftpflichtversicherung dann nicht zahlt“, sagt sie.

Nicht beschuldigt ist die damalige Krankenhausleitung. Als Angehörige der ersten drei Verstorbenen im Juli 2004 forderten, die Geburtsklinik zu schließen, bis man die Ursache der Todesfälle kenne, lehnten die Verantwortlichen das kategorisch ab. „Dafür gibt es keinen Grund.“

Da lebte Kathrin Deak noch. Als ihre Mutter sie angesichts der Todesfälle damals fragte: „Sollen wir dich nicht doch lieber in ein anderes Krankenhaus bringen?“, antwortete sie heiter: „Ach Mama, ich glaube, jetzt passen die hier doch ganz besonders auf.“

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