Ethikrat diskutiert Folgen der Gesundheitsökonomie: Kränkelnde Krankenhäuser

Die alte Dame hat sich die Hüfte gebrochen, sie muss operiert werden. Im Krankenhaus eröffnen ihr die Ärzte nach etlichen Blutuntersuchungen, es seien noch eine Magen- und eine Darmspiegelung nötig. Man müsse den Ursachen einer eben entdeckten Blutarmut nachgehen. Diese Anämie sei doch schon länger bekannt, ihr Hausarzt habe die Sache abgeklärt und behandle sie, wundert sich die Dame, die wach und gesprächsbereit in ihrem Bett liegt. Warum man sie denn nicht gefragt habe? „Wir sollen möglichst viele Zusatzuntersuchungen anordnen“, antwortet der Assistenzarzt mit entwaffnender Ehrlichkeit.

Eine andere alte Dame hat ihre Operation an der Hüfte schon hinter sich. Nun soll sie, um möglichst keine Druckstellen und keine Lungenentzündung zu bekommen, zwei- bis dreimal am Tag aufstehen. Das kann sie nicht allein, sie bittet die Krankenschwester um Beistand. Im Moment habe sie keine Zeit, sagt die Pflegekraft. Doch sie ist dabei mit sich sehr unzufrieden: „… und da habe ich mir gedacht: Was bist du für eine Person, dass du die Patientin jetzt in ihrem Bett liegen lässt. Das ist ethisch einfach nicht vertretbar.“

Das Budget im Kopf des Arztes

Zwei Beispiele, die die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften in ihrem Positionspapier zum Problem der Ökonomisierung in den Krankenhäusern aufführt. Sie zeigen, wie wirtschaftliche Gesichtspunkte den Alltag von Ärzten und Pflegekräften prägen, vom Sparen beim Personal bis zur Anordnung gewinnversprechender Untersuchungen. Auch bei den Operateuren wachse die Bereitschaft, „Korridore der Indikationsstellung zugunsten einer Mengenerhöhung auszuschöpfen“, so formulierte es der Chirurg Arved Weimann, Stellvertretender Leiter und Chefarzt des Klinikums St. Georg in Leipzig, in der letzten Woche bei einer Veranstaltung des Deutschen Ethikrates. Sein Beispiel: Ein Herr Mitte 80 mit Leistenbruch. Die kleine Ausbuchtung eines Stückes Darm durch die Bauchdecke bereitet ihm keine Beschwerden. Soll man trotzdem operieren oder die Sache nur weiter beobachten, nach den medizinischen Prinzipien des „watchful waiting“? Wirtschaftlich gesehen ist für die Krankenhäuser das Operieren verlockend.

"Vom Krankenhaus zum kranken Haus"

Zu viele Untersuchungen und Eingriffe, zu wenig Zeit und Zuwendung, beides kann aus wirtschaftlichem Druck und aus Gewinnstreben resultieren. Nun hat sich der Deutsche Ethikrat in einer öffentlichen Tagung des Problems angenommen, ein deutlicher Beleg für die Bedeutung des Themas, denn das Gremium ist vom Gesetzgeber ausdrücklich mit der Erörterung der großen Fragen betraut worden, die sich auf dem Gebiet der Lebenswissenschaften stellen. „Vom Krankenhaus zum kranken Haus? Klinikalltag zwischen ethischem Anspruch und Kostendruck“, so lautete der Titel der Tagung im Dresdner Hygienemuseum.

Die deutschen Krankenhäuser müssen sparen, 14 Prozent gelten sogar als akut von der Insolvenz bedroht. Die öffentliche Hand steckt immer weniger Geld in die Gebäude und ihre Infrastruktur, die Krankenkassen bezahlen seit rund zehn Jahren nicht mehr die tatsächlich entstandenen Kosten, sondern Fallpauschalen, die sich nach den Diagnosen richten.

Kostendruck führt zu unnötigen Eingriffen

Wie relevant das Thema ist, zeigten in diesem Jahr auch einige wissenschaftliche Untersuchungen. Im „Arbeitsreport Krankenhaus“, den die Hans-Böckler-Stiftung beim Institut für Arbeit und Technik der Westfälischen Hochschule Gelsenkirchen in Auftrag gegeben hatte, berichten zum Beispiel fast drei Viertel der befragten Pflegekräfte von Stellenabbau und Arbeitsverdichtung auf ihren Stationen. Mehr als ein Drittel der Chefärzte sagt, dass die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen in ihrem Fachgebiet zu Eingriffen führen, die aus fachlicher Sicht nicht nötig, jedoch für die Kliniken lukrativ sind – so eine noch unveröffentlichte Studie von Mitarbeitern des Lehrstuhls für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen, für die anonymisierte Fragebögen von 1432 Chefärzten, 396 Pflegedirektoren und 284 Geschäftsführern ausgewertet wurden. Die Hälfte der Chefärzte erlebt regelmäßig Entscheidungskonflikte zwischen ärztlichen und wirtschaftlichen Zielen (der Tagesspiegel berichtete).

„An der Schärfe dieses Befundes dürfen wir nicht vorbeischauen“, sagte nun Christiane Woopen, Vorsitzende des Deutschen Ethikrates. Als geradezu skandalös bezeichnete es die Medizinerin, wenn Ärzte einen verzichtbaren, aber mit Risiken verbundenen Eingriff mit Blick auf dessen Erlös vornehmen. „Die zunehmende Ökonomisierung der Krankenhäuser ist eine Bedrohung für die körperliche Unversehrtheit von Patienten“, sagte Michael Simon von der Evangelischen Fachhochschule Hannover. Der Sozialwissenschaftler erforscht die strukturellen Veränderungen von Krankenhäusern in den letzten 50 Jahren und erkennt einen „Wandlungsprozess vom Krankenhaus als sozialer Einrichtung hin zum Krankenhaus als Wirtschaftsunternehmen“. Wirtschaftlicher Erfolg werde vielfach vom Mittel zum Zweck. „Zulasten einer empathischen Arzt-Patienten-Beziehung droht der Patient zum Werkstück in einem industriellen Prozess zu werden“, warnte Weimann.

15 Prozent der Schweizer Ärzte unzufrieden

Aus der Schweiz, wo die Abrechnung nach „Diagnosis Related Groups“, kurz DRG, Anfang 2012 eingeführt wurde, kommen ähnliche Befunde. Nikola Biller-Andorno, Gründungsdirektorin des Instituts für Biomedizinische Ethik an der Universität Zürich, befragte 800 Krankenhausärzte. Eine erste Auswertung zeigte, dass 15 Prozent der Ärzte mit ihrer aktuellen Arbeitssituation unzufrieden sind. Sie klagen über mehr Überstunden und weniger Zeit im Vergleich zu früheren Jahren. Acht Prozent von ihnen gaben an, im letzten halben Jahr mindestens eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme aus ökonomischen Gründen angeordnet zu haben. Nur die Hälfte sagt, das sei bei ihnen nie passiert.

Für junge Ärzte könne das zur Normalität werden, meint Biller-Andorno. Derzeit mache der wirtschaftliche Druck die Krankenhausmitarbeitern aber vor allem unzufrieden, sagte Ethikrats-Mitglied Thomas Heinemann: „Das kann bis zum Zynismus führen.“

Beatmungspatienten bringen das meiste Geld

„Man spricht darüber, dass die Beatmungspatienten das meiste Geld bringen. Und es hat sich herumgesprochen, wie lang einer liegen muss, um die DRGs zu optimieren. Dafür sorgt schon das Controlling.“ Das sagt einer der Ärzte, die für die Pilotstudie „Die Ökonomie patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus“ befragt wurden. Karl-Heinz Wehkamp vom Institut für Sozialpolitik der Uni Bremen und Heinz Nägler von der Hochschule für Wirtschaft und Recht in Berlin haben dafür 20 ausführliche Interviews mit Assistenz-, Ober- und Chefärzten, Vorständen und Geschäftsführungen deutscher Krankenhäuser geführt. Erste Ergebnisse stellten sie bei den „Berliner Wirtschaftsgesprächen“ vor. Bald sollen weitere 40 bis 60 Klinikärzte gezielt zu den Themen befragt werden, die sich in der Pilotphase als besonders brisant erwiesen haben.

Eine plakative Gegenüberstellung von „guter“ Heilkunst und „bösen“ Gedanken ans Geld bringt niemanden weiter, betonte bei der Veranstaltung des Ethikrates Georg Marckmann vom Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin an der Universität München. „Ein bestimmtes Behandlungsergebnis mit möglichst wenig Ressourcen zu erzielen, ist nicht nur ökonomisch, sondern auch ethisch durch die Prinzipien des Nichtschadens und der Verteilungsgerechtigkeit geboten.“ Der richtige Umgang mit begrenzten Ressourcen sei wesentlicher Bestandteil ärztlicher Ethik.

Rüdiger Strehl, langjähriger Manager verschiedener Universitätsklinika, bezweifelte allerdings, dass der „Denkbaukasten der Ethiker“ gegen das derzeitige Problem der falschen Anreize in den Kliniken etwas ausrichten kann. Heilen könne die kranken Krankenhäuser nur eine beherzte Politik, die ihnen vernünftig bemessene Investitionshilfen bietet und die nicht davor zurückschreckt, einige von ihnen zu schließen.