Meniskus-Operation: Rätselhaftes Knie

Mist, es ist der Meniskus! Bei Timothy Chandler vom 1. FC Nürnberg war der Riss des linken äußeren Meniskus vor einer Woche eine dramatische Sache: Der Fußballer wurde gleich am nächsten Tag operiert und darf voraussichtlich erst Ende April wieder spielen.

Bei Sportunfällen reißt häufig eine der beiden halbmondförmigen Knorpelscheiben im Kniegelenk. Es passiert beim Fußball, beim Tennis oder beim Skifahren infolge einer heftigen Bewegung. Bei Blitzeis kann es auch einen Passanten mitten in der Stadt treffen: Das Knie verdreht sich, die Schmerzen können höllisch sein. Dann muss operiert werden.

„Die nahezu konkurrenzlose Methode ist heute eine Naht des Meniskus. Er bleibt damit als wichtiger Teil des Kniegelenks erhalten“, sagt der Orthopäde Carsten Perka von der Charité Berlin. „Heute können wir viel mehr Menisken retten“, bestätigt auch der Orthopäde und Sportmediziner Oliver Miltner, der in Berlin an der Hygiea-Klinik operiert. Meist jedoch verläuft alles viel weniger dramatisch. Kleinere Verletzungen an den Stoßdämpfern des Gelenks stellen sich mit zunehmendem Alter nämlich auch aus geringfügigem Anlass ein. Wenn es dort Verschleiß und Vorschädigungen gibt, reicht manchmal schon eine ungeschickte Bewegung beim Aussteigen aus dem Auto.

Was dann? Die Gelenkspiegelung, bei der ein Teil des schadhaften Gewebes entfernt wird, gehört heute in der Orthopädie zu den Standardverfahren. Dafür führt der Chirurg durch zwei kleine Schnitte Stab und Kamera ein. So kann er ins Knie schauen und im Gelenk mit feinsten Instrumenten arbeiten. Klingt einfach, ist längst Routine. Andererseits gab es in den letzten Jahren immer wieder Studien, die den Wert der Arthroskopien des Kniegelenks infrage stellen – zumindest bei verschleißbedingten Beschwerden.

Es fing bereits 2002 damit an, dass der amerikanische Orthopäde Bruce Moseley im Fachblatt „New England Journal of Medicine“ (NEJM) die Ergebnisse einer trickreichen Studie veröffentlichte. Er und seine Kollegen hatten die Hälfte der Patienten, die unter Kniegelenks-Arthrose litten, nur zum Schein operiert. Während diese nach dem Zufallsprinzip ausgewählten Teilnehmer nur oberflächliche Hautschnitte bekamen, bestand der echte Eingriff aus einer Spülung des Gelenks (Lavage) und einer Glättung von Knorpel (Débridement). Das erstaunliche Ergebnis: Beiden Gruppen ging es hinterher besser. „Ob Arthrosepatienten von einer Gelenkspiegelung am Knie längerfristig profitieren, ist seitdem mehr als zweifelhaft“, sagt Christian Siebert, Chefarzt der Orthopädie und Sporttraumatologie der Paracelsus-Klinik am Silbersee in Hannover und Leiter der Sektion Sporttraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. „An der Fehl- und Überbelastung des Knies ändert sich ja dadurch nichts“, gibt auch Miltner zu bedenken. Wenn das Knie blockiert und in seiner Bewegung deutlich eingeschränkt sei, sei ein Eingriff allerdings oft sinnvoll.

Seit kurzem gelten die Bedenken auch für den Meniskus. Ende Dezember 2013 schrieben finnische Wissenschaftler um Raine Sihvonen von der Universität Tampere im NEJM, dass die Gelenkspiegelung für Menschen mit Meniskusschäden keine Vorteile brachte. Die Forscher hatten 146 Patienten mit Symptomen einer degenerativen Meniskusscheibe und ohne Anzeichen einer Arthrose in zwei Gruppen aufgeteilt. Bei den einen wurde per Gelenkspiegelung Gewebe abgetragen, bei den anderen nicht (der Tagesspiegel berichtete). Ein Jahr nach dem Eingriff hatten sich in beiden Gruppen die Beschwerden deutlich gebessert, es gab keinen nennenswerten Unterschied. 93 Prozent der Teilnehmer der Kontrollgruppe und 96 Prozent der Operierten waren so zufrieden, dass sie angaben, sie würden es wieder tun. „Man kann sich schwer vorstellen, dass ein so deutliches Ergebnis nicht die Behandlungspraxis ändern wird“, schreiben die Autoren der Studie.

Das sieht Siebert, der derzeit an den neuen Leitlinien zu Meniskuserkrankungen mitwirkt, etwas anders. „Zunächst ist wichtig zu wissen, dass die Teilnehmer der ‚Kontrollgruppe’ nicht einfach eine Scheinoperation bekommen haben“, sagt er. „Bei allen wurde zumindest eine Lavage vorgenommen.“ Möglicherweise habe die Spülung einen Einfluss auf die Entzündung im Gelenk und damit auf den Schmerz genommen. Es sei also mehr gewesen als ein klassisches Placebo, vermutet er. „Wir können aus der Studie daher allenfalls ableiten, dass die Spülung des Gelenks genauso gut wirkt wie eine Spülung plus Abtragung von Gewebe.“ Auch nach einem Jahr? „Soweit wir wissen, hält der Effekt einer solchen Spülung höchstens drei Monate vor“, gibt Perka zu bedenken. Wirkte auf lange Sicht also doch der Placebo-Effekt des Schein-Eingriffs? Die Datenlage dazu ist eher dünn, darin sind sich die Experten einig.

Einigkeit besteht auch in einem weiteren Punkt: Die finnische Studie, für die im Verlauf mehrerer Jahre im ganzen Land nur 146 Patienten rekrutiert wurden, lässt lediglich Aussagen für eine ausgewählte Gruppe von Patienten mit ganz bestimmten Merkmalen zu. Sie haben keinen akuten Unfall gehabt, aber auch keine Verschleißerscheinungen an den knöchernen Strukturen des Knielenks, und sie haben Schmerzen. „In unserer Klinik werden in jedem Jahr nur ein bis zwei Patienten operiert, auf die diese Beschreibung zutrifft. Und das bei insgesamt 100 Meniskusoperationen“, sagt Siebert.

Deutlich größer ist die Gruppe der Patienten, denen sich im Mai letzten Jahres eine ebenfalls im NEJM veröffentlichte Studie widmete: Die Arbeitsgruppe um den Orthopäden Jeffrey Katz vom Brigham and Women’s Hospital in Boston gewann dafür 351 Schmerzgeplagte über 45 Jahren mit Einrissen im Meniskus, die zudem Anzeichen einer altersbedingten Arthrose hatten. Die Patienten bekamen entweder eine Gelenkspiegelung, bei der der degenerativ veränderte Meniskus bis zu einem dünnen Neumond verkleinert wurde, oder ihnen wurde eine gezielte Physiotherapie fürs Knie verordnet. Nach sechs Monaten hatten sich die Beschwerden bei allen erkennbar gebessert. Allerdings hatten sich in der Zwischenzeit 30 Prozent der Teilnehmer der Krankengymnastik-Gruppe doch zu einer Gelenkspiegelung entschlossen, was das Bild etwas verzerrte.

Kurz nach diesem Eingriff gehe es vielen nicht allein wegen des Effekts der Lavage besser, vermutet Perka. „Sondern auch, weil die obligatorischen Gehhilfen dann Entlastung fürs Knie bringen.“ Der Charité-Spezialist wünscht sich deshalb Studien, die den Langzeitfolgen der Entscheidung für oder gegen das Beschneiden eines angegriffenen Meniskus nachgehen. „Es wäre sehr wünschenswert, das Geschick der Patienten aus der finnischen und der amerikanischen Studie über mehrere Jahre zu verfolgen.“

Heute würde er ihnen zunächst Physiotherapie und Schmerzmittel empfehlen. „Sollte das nichts bringen, bleibt immer noch die Operation.“ Zuvor sollten Patienten am besten mehrere Meinungen dazu einholen, auch von einem Arzt, der nicht selbst operiert. Für alle, deren zuvor gesunde Knie-Stoßdämpfer bei einer abrupten Bewegung plötzlich schweren Schaden genommen haben, ist ein Eingriff ohnehin angeraten.