Rettender Überblick : Notfallmediziner brauchen eine zusätzliche Ausbildung

In der Notaufnahme geht es mitunter um Minuten – vor allem aber um den Weg von diffusen Symptomen zur richtigen Diagnose. Dafür müssen Ärzte und Pflegekräfte gut ausgebildet sein.

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Notaufnahme der Charité
Rettungsstelle der Universitätsklinik Charité.pa/dpa

Eine 95-Jährige kommt mit dem Rettungswagen. Sie ist gestürzt und hat eine Platzwunde am Kopf. Es sieht dramatisch aus, wahrscheinlich muss genäht werden. „Doch die Platzwunde dürfte das geringste Problem sein“, sagt Martin Möckel. Der Leiter der Notaufnahmen der Charité in Mitte und auf dem Campus Virchow findet es deshalb wichtig, dass neben einem Unfallchirurgen ein Internist und ein Neurologe diese Patientin untersuchen: Was ist sonst vom Sturz zurückgeblieben? Warum ist die alte Dame überhaupt gestürzt?

Fragen, die umso bedeutsamer sind, als die meisten Patienten nicht offensichtlich blutend in die Notaufnahme kommen. Ihre Beschwerden sind nicht nur unsichtbar, sondern auch diffus. Und wenig charakteristisch für eine bestimmte Krankheit.

Der Tod des jungen Mannes, der im Februar 2013 unter den Händen des vom Nachbarn alarmierten Notarztteams starb, macht das deutlich. Er hatte zuvor wegen heftiger Schmerzen im Rücken und in den Armen in den Notaufnahmen von zwei Berliner Krankenhäusern und bei einem niedergelassenen Orthopäden Hilfe gesucht. Seine Herzmuskelentzündung blieb unerkannt; es war eine medizinische Rarität, hieß es später im medizinischen Gutachten. Erschwerend kam hinzu, dass der junge Mann die Rettungsstelle des ersten Krankenhauses auf eigene Verantwortung verließ, und dass er die eines zweiten Klinikums einen Tag später mit einer Überweisung zum Neurologen betrat, die er zwischenzeitlich von einem Orthopäden bekommen hatte. Erst als sein Leben nicht mehr gerettet werden konnte, wurde deutlich: Es hätte ihm nur geholfen werden können, wenn eine ärztliche Instanz angesichts dieses Wirrwarrs den Überblick behalten hätte.

Die Fachgesellschaften streiten über die beste Ausbildung

Wer kann das am besten sicherstellen? Zwei Fachgesellschaften streiten seit einigen Jahren darüber, wie Ärzte in der Notaufnahme ausgebildet sein sollten: Die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) macht sich, nach dem Modell anderer Länder, für eine eigenständige fünfjährige Facharzt-Weiterbildung zum Notfallmediziner stark. „Eine fachärztliche Qualifikation in der Notfallmedizin garantiert einen hohen Qualitätsstandard und dient der Patientensicherheit“, sagt Christoph Dodt, Präsident der DGINA und Chefarzt des Notfallzentrums im Städtischen Krankenhaus München Bogenhausen. Wenn der Facharzt für Notfallmedizin eingeführt werde, sei das zudem „eine besondere Motivation, sich in diesem Bereich der Medizin gezielt und langfristig auszubilden“. Der Vorschlag ist auch der Versuch, gezielt Nachwuchs für die Notfallmedizin zu gewinnen.

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) setzt sich dagegen dafür ein, dass leitende Ärzte in Notaufnahmen zuerst ihren Facharzt für ein Gebiet wie Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Neurologie, Anästhesie oder Unfallchirurgie machen – wie das bisher der Fall ist. Im Anschluss sollen sie aber verpflichtend eine mehrjährige Zusatz-Weiterbildung in klinischer Notfallmedizin draufsatteln, so dass sie mit einer gründlichen, insgesamt sieben- bis achtjährigen Weiterbildung punkten können. In Berlin soll demnächst eine solche dreijährige Zusatz-Weiterbildung für Fachärzte kommen (der Tagesspiegel berichtete).

Auch Möckel findet es sinnvoll, auf der Basis einer Facharztausbildung mehrere Jahre Erfahrungen in der Notfallmedizin zu sammeln. Wichtiger als der Streit um die formale Qualifikation ist seiner Ansicht nach aber, dass die Notaufnahmen genug Ressourcen bekommen. Denn die sind nötig, wenn dort gut ausgebildetes Personal rund um die Uhr in ausreichender Anzahl präsent sein soll. „Immer wieder wird uns Medizinern das Beispiel der Luftfahrt vorgehalten. Ich würde mir gern ein Beispiel an der Flugsicherheit nehmen: Dort fliegen regelmäßig zwei Piloten, und es bleibt Zeit zum Training am Flugsimulator.“ So üppig, dass gestandene Fachärzte ihre jungen Kollegen in Ruhe ausbilden könnten, sind die Notaufnahmen meist nicht bestückt.

Brustschmerzen sind der "Klassiker"

Dass dort detektivischer Spürsinn gefragt ist, zeigt eine Großuntersuchung, für die Möckel und seine Charité-Kollegen sich die Daten aller Patienten vornahmen, die nicht wegen einer Verletzung gekommen waren: Zwei Drittel der insgesamt 34 333 Patienten, die sich zwischen Dezember 2008 und Dezember 2009 in einer der beiden untersuchten Charité-Notaufnahmen vorgestellt hatten, waren nicht mit typischen Symptomen gekommen, die den Verdacht auf ein bestimmtes Leiden – und damit die Zuständigkeit eines medizinischen Fachgebiets – nahelegten. Auch hinter vermeintlich typischen Zeichen verbarg sich nicht immer die vermutete Erkrankung.

Ein „Klassiker“, der die Zuordnung leichter macht, sind Brustschmerzen, über die in der Studie 11,5 Prozent der Patienten klagten. Knapp die Hälfte von ihnen wurde stationär aufgenommen, nur bei etwa der Hälfte wurde ein Herzinfarkt oder eine Angina Pectoris diagnostiziert. Wie Diagnostik und Anfangsbehandlung ablaufen müssen, ist relativ klar. Auch die Bevölkerung nehme die typischen Symptome in den letzten Jahren aufmerksamer wahr, sagt Herzspezialist Möckel. All das trägt dazu bei, dass die Sterblichkeit dieser Patienten, die mit Brustschmerzen ins Krankenhaus kamen, mit 0,9 Prozent relativ niedrig war.

Vor allem im Vergleich zu den Notfallpatienten, die wegen schwerer Atemnot Hilfe suchten. Sie waren im Durchschnitt deutlich älter, hatten oft eine schwere Lungenerkrankung oder Herzschwäche und eine Sterblichkeitsrate von 9,4 Prozent. Von den Patienten, die mit schweren Kopfschmerzen kamen, hatte erwartungsgemäß eine größere Gruppe einen Schlaganfall erlitten, in anderen Fällen kam das Kopfweh aber von so unterschiedlichen Dingen wie einer Blutdruckkrise oder Störungen in Flüssigkeitshaushalt und Stoffwechsel.

Die meisten Patienten kommen mit untypischen Symptomen

In der – mit 11,1 Prozent recht großen – Gruppe der Patienten, die mit Bauchschmerzen in die Notaufnahme gekommen waren, hatten zwar viele eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es steckten aber auch eine Reihe anderer Probleme dahinter. „Vor allem hinter Bauchschmerzen und Luftnot verstecken sich viele Krankheiten im fortgeschrittenen Stadium“, sagt Möckel.

Noch uneinheitlicher ist das Bild bei 66 Prozent der Patienten, deren Beschwerden in keine der großen „Schubladen“ passen. Wie der junge Mann, der – für sein Alter ungewöhnlich – unter Rückenschmerzen, Schlappheit und zuletzt Luftnot litt. „Die Herausforderung liegt hier im Weg vom Symptom zur Verdachtsdiagnose“, sagt Möckel. Die Etappen dieses Wegs: ärztliche Untersuchung, Gespräch über die Krankengeschichte des Betroffenen, Blutabnehmen fürs Labor, Ultraschall, eventuell Röntgen oder andere bildgebende Verfahren.

Bevor die Ärzte in der Notaufnahme sie auf diesen Weg schicken, stehen die Neuankömmlinge allerdings an der „Ampel“ des Manchester-Triage-Systems. Dieses und ähnliche Systeme sind international üblich und haben sich bewährt: Die Patienten bekommen bei der Aufnahme, je nach Dringlichkeit ihres Falls, von einer geschulten Pflegekraft eine Farbe zugeteilt. „Rot“ sind zum Beispiel Patienten, die mit einem Schlaganfall, einem Herzinfarkt, einer schweren Blutdruckkrise, einem allergischen Schock oder einer schweren Verletzung oder Verbrennung kommen. Möckel versichert, dass die Triage-Systeme der Notaufnahmen gut funktionieren – auch wenn die derzeitigen Wartezeiten nicht optimal sind. In der Charité ist heute die Gruppe der „gelben“ Patienten am größten: Bei ihnen sollte die Wartezeit höchstens eine halbe Stunde betragen. „Wir arbeiten hart daran, diese Zeit einzuhalten“, sagt Möckel.

Schwer ist das auch deshalb, weil in einer Großstadt wie Berlin viele die Rettungsstelle ansteuern, statt zuerst den Hausarzt zu konsultieren – der seinerseits ein Detektiv sein sollte. Ein noch laufendes Interviewprojekt der Charité hat ergeben, dass besonders viele „grüne“ Patienten am Wochenende kommen, wenn keine Praxis offen hat. Beispiele gehen von chronischen Krankheiten bis zum Wunsch nach der „Pille danach“.

Gefährlich kann das werden, wenn Patienten angesichts langer Wartezeiten auf eigene Verantwortung nach Hause gehen. Das geschieht immer wieder, selbst wenn die Diagnostik schon angelaufen ist. Der Leiter der Notaufnahme bittet deshalb um etwas, das Menschen in Notsituationen besonders schwer aufbringen können, das aber die Sicherheit erhöht: „Haben Sie auch ein wenig Geduld.“

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