Zeitung Heute : Eine schwierige Operation

Schier unversöhnlich wirken Ärzteschaft und Gesundheitsministerin. Und jetzt stehen Patienten auch noch vor verschlossenen Praxen. Es geht um Macht, Geld und Einfluss. Dabei wissen alle Seiten, dass es ohne grundlegende Reformen nicht weitergehen kann. Die Frage ist nur: Wer setzt sich durch?

Cordula Eubel

Die Ärzte versuchen den Machtkampf mit ihrer Ministerin: Rund 5600 Kassenärzte in Westfalen-Lippe und Brandenburg haben nach Angaben des Ärzteverbands Hartmannbund am Mittwoch ihre Praxen für einen Tag geschlossen. Mitte nächster Woche wollen sich ihre Kollegen aus Berlin und Hessen anschließen. In Potsdam, Rostock, Bremen und Stuttgart gingen die Mediziner auf die Straße. Die Stimmung zwischen Ärztefunktionären und dem Gesundheitsministerium ist gereizt wie schon lange nicht mehr. Selbst die üblichen diplomatischen Kanäle sind verschlossen. Ministerin Ulla Schmidt (SPD) rächte sich für den seit Dezember angedrohten „Dienst nach Vorschrift“ und blieb in der vergangenen Woche demonstrativ dem Neujahrsempfang der Ärzteschaft fern. Noch nicht einmal einen ihrer Staatssekretäre schickte sie als Vertretung.

Nur vordergründig protestieren die Ärzte mit Praxisschließungen gegen die Nullrunde bei den Honoraren, die Schmidt ihnen mit einem Sparpaket für dieses Jahr verordnet hat. Dahinter steckt ein anderer Konflikt, der seit längerem schwelt. Mit der für dieses Jahr geplanten Gesundheitsreform sehen die Ärztefunktionäre nämlich ihren Einfluss schwinden – und dagegen machen sie jetzt mobil. Der Aufstand gegen das Sparpaket ist zwecklos, das wissen auch die Spitzen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Das Gesetz ist schließlich längst im Parlament verabschiedet. Auch das Bundesverfassungsgericht ließ sich am Mittwoch von den Protesten nicht beeindrucken und lehnte einen Eilantrag gegen das Sparpaket ab.

„Wir brauchen mehr Wettbewerb und mehr Vertragsfreiheit“, kündigt die Ministerin seit längerem an. Was sich so harmlos anhört, könnte aber die Machtverhältnisse im Gesundheitswesen deutlich verschieben. Bisher haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) das Monopol, für alle Kassenärzte Kollektivverträge abzuschließen. Künftig sollen die Krankenkassen zusätzlich mit einzelnen Medizinern oder Ärztegruppen gesonderte Verträge abschließen können. Gemeinsam mit den KVen sollen sie den Sicherstellungsauftrag übernehmen (siehe Kasten).

Darüber, so die Hoffnung der Gesundheitsministerin, sollen die Ärzte gezwungen werden, sich im Wettbewerb untereinander um bessere Qualität in der Versorgung zu bemühen. „Es kann nicht so weitergehen, dass die Kassen alles bezahlen müssen – egal ob es gut oder schlecht erbracht wird. Wir müssen das aufbrechen“, begründet Schmidt ihr Handeln. Lange hatte sie sich vor einem solchen Schritt gescheut, weil sie den erbitterten Widerstand der Ärztelobby fürchtete.

Gestärkt würden mit diesen Reformen die Krankenkassen, die bereits Interesse signalisieren. Über Einzelverträge hoffen sie, „mehr Einfluss auf die Qualität der medizinischen Versorgung zu haben“, sagt Udo Barske, Sprecher des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK). Welche Ärzte für ihre Leistungen künftig wie viel Geld erhalten, könnten die Krankenkassen dann stärker mitentscheiden. Bisher seien in der Vergütung der Ärzte keine Qualitätsindikatoren enthalten, beklagt Barske. Nach seiner Vorstellung sollten Mediziner künftig eine Grundpauschale erhalten plus einer Bezahlung, die von der Qualität der erbrachten Leistungen abhängig ist.

Was Qualität sein könnte, die von AOK, Barmer und Co. honoriert wird, definiert der Krankenkassensprecher so: etwa wenn Ärzte die richtige Diagnose stellten, medizinisches Gerät verwendeten, das auf der Höhe des technischen Fortschritts sei und regelmäßig gewartet werde, wenn die Ärzte sich regelmäßig fortbildeten und wirtschaftlich arbeiteten, indem sie bei gleichem Nutzen das preiswertere Medikament verschrieben. „Derzeit sind Patienten auf Empfehlungen von Verwandten und Freunden angewiesen“, kritisiert Barske. „Der Versicherte muss dem Arzt blind vertrauen.“ Das könnte sich ändern, wenn Ärzte und Krankenkassen künftig auch mit ihrer geprüften Qualität werben könnten.

Dafür ließen sich auch einige Ärzte gewinnen, auf deren Unterstützung Ministerin Schmidt jetzt hofft. Die „geringe Protestbeteiligung“ sei ein gutes Zeichen, lässt sie am Mittwoch mitteilen. Es habe sich gezeigt, „dass es in der Ärzteschaft ein großes reformwilliges Potenzial“ gebe. Vor allem auf Beifall bei den Hausärzten hofft Schmidt, deren Rolle als „Lotsen“ im Gesundheitswesen sie stärken will.

Die Ministerin weiß, dass sie in diesem Konflikt nicht nachgeben darf. Denn dann würden auch die anderen Interessenvertreter eine Chance wittern, unliebsame Reformen zu kippen. Apotheker und Pharmaindustrie würden hoffen, dass sie nur lange genug laut schreien müssen, um Veränderungen zu verhindern. Schon einmal unterlag Schmidt der mächtigen Pharmalobby, als sie sich im vergangenen Jahr mit ihren Forderungen nach Preisnachlässen nicht durchsetzen konnte. Stattdessen ließ sie unter Druck von Bundeskanzler Gerhard Schröder die Konzerne in einer Art „Ablasshandel“ vergleichsweise gut davonkommen.

Auch deshalb demonstriert Schmidt, die noch vor einem Jahr für den „Kuschelkurs“ mit den Ärzten gescholten wurde, jetzt Härte. Die streikähnlichen Proteste lässt sie genau beobachten. Die Krankenkassen hat sie aufgefordert, die Arzthonorare zu kürzen, wenn Praxen tatsächlich für längere Zeit geschlossen bleiben. Sollte die ärztliche Versorgung nicht mehr gewährleistet sein, droht Schmidt mit drastischen Folgen: Dann würde sie den Kassenärztlichen Vereinigungen sofort den Sicherstellungsauftrag entziehen, der sie für die flächendeckende medizinische Versorgung verantwortlich macht.

Die Mediziner wissen, dass sie sich juristisch auf dünnem Eis bewegen. Erstens dürfen sie nicht streiken, und zweitens müssen sie die medizinische Versorgung garantieren. Das steht im Gesetz. Auch deshalb wollen die KVen in einigen Regionen mit den Praxisschließungen nichts zu tun haben. Schon der Begriff „Dienst nach Vorschrift“ sei mit dem Selbstverständnis von Medizinern nicht vereinbar, sagte Martin Eulitz, Sprecher der KV Bayern.

Wie viele seiner Kollegen weiß Eulitz: Ob sich die Patienten wie in der Vergangenheit im Zweifelsfall mit ihren Ärzten solidarisieren, ist ungewiss. Der Ruf der „Halbgötter in Weiß“ hat sich gewandelt. Umfragen belegen, dass die Menschen zu grundlegenden Veränderungen im Gesundheitswesen bereit sind. Mit geschlossenen Praxen werden die Ärzte wohl kaum auf Verständnis in der Bevölkerung stoßen. Foto: Kitty Kleist-Heinrich

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