Gesundheitswesen : Höchstes Gut, wenig wert

Ärzte, die für mehr Geld streiken: heikel. Warum sie es dennoch tun - ein Exempel

Torsten Hampel

Das Haus ist das heruntergekommenste in der Gegend, doch es beherbergt die Edlen. Jeder ein Wissenschaftler, ein Krieger, Sich-Erbarmer, ein Erzieher und Künstler. Sie haben den Beruf, von dem viele erwarten, dass er dies alles vereint. Das Haus heißt Gesundheitszentrum Ernst Ludwig Heim, es steht in Berlin-Marzahn, Adresse: Helene-Weigel-Platz 10. Hässlichste Fassade weit und breit. Dahinter sitzen sie in ihren Praxen, Zahnärzte, Allgemeinärzte, Radiologen, Kinderärzte, und sie sind der Ansicht, dass das Land ihnen die Wertschätzung entzieht, Stück für Stück. Sie sagen vorerst nicht: das Land, sie sagen: die Politik.

Renate Egel, Chirurgin mit eigener Praxis im Gesundheitszentrum, sagt: „Bekommen Sie hier und hier zwei Spritzen rein, örtliche Betäubung, merken Sie nichts.“ Vor ihr sitzt der erste Patient an diesem Morgen, ein junger Mann, noch keine 18, aber ein Berg von einem Kerl, und fragt jetzt: „Und wenn die Narkose dann ...?“ – „Dann geb’ ich Ihnen noch Schmerzmittel mit.“ Der junge Mann sitzt auf einer Pritsche, er schaut auf seinen rechten Fuß. Der Nagel seines großen Zehs ist an den Rändern ins Fleisch gewachsen, es ist entzündet und schmerzt, er mag gar nicht länger hinsehen und tut es doch. Renate Egel hat gerade die beiden mit Desinfektionsflüssigkeit getränkten Mullstreifen unter dem Nagel hervorgezogen, die sie vor ein paar Tagen zwischen die Wunde und die scharfen Verwachsungen geschoben hatte, einen neuen Verband angelegt und entschieden, dass es in der nächsten Woche eine kleine Operation geben wird. Die beschreibt sie jetzt. Teile des Nagels werden entfernt, dann wird die Wachstumszone teilweise ausgerottet, so heißt das, er soll nicht erneut so breit werden können wie jetzt und sich ins Fleisch schieben wie ein Messer. Vorher die Spritzen, danach die Schmerztabletten.

Der Berg zieht seinen Turnschuh wieder an, Renate Egel sagt, er solle mal darüber nachdenken, hin und wieder offene Schuhe zu tragen, wenigstens zu Hause, das bekäme seinen Füßen besser. Er steht auf, verabschiedet sich und verlässt das Behandlungszimmer. Draußen, an der gläsernen Eingangstür zur Praxis, fällt sein Blick kurz auf den Zettel, der dort klebt. Eine Information darüber, dass am Mittwoch keine Sprechstunde ist, weil Renate Egel dann streikt. Der Mittwoch ist ein bundesweiter Protesttag, mit Demonstration in Berlin. Auf dem Glastisch im Wartezimmer liegt ein weiterer Zettel, auf dem stehen die Gründe dafür. Der erste Satz: „Liebe Patientin, lieber Patient, seit Jahren steht für die medizinische Versorgung in Deutschland zu wenig Geld zur Verfügung.“ Dann ein paar Erklärungen und – „Ihre niedergelassenen Ärzte“.

Jetzt also auch sie. Nach den Krankenhausärzten, den Angestellten, werden nun die Praxisärzte, die Heilfirmeninhaber, eingeholt von den Zuständen des Landes. Zumindest scheint es so, da sie anfangen, laut zu klagen.

30 000 der 96 000 Praxen in Deutschland seien von Insolvenz bedroht, sagen die Funktionäre von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ungefähr 125 sollen im vergangenen Jahr tatsächlich deshalb geschlossen worden sein. Vielleicht heißt das noch nichts, doch es werden mehr: 2004 waren es noch 86 Schließungen.

Renate Egels Praxis im Marzahner Gesundheitszentrum ist eine von den 30 000. Sie hat zum Jahresende ihrer Sprechstundenhilfe gekündigt, sonst wäre es nicht weitergegangen, sagt sie. Ihre Arzthelferin kann sie noch bezahlen.

Renate Egel, geboren 1950, trägt eine blaue Leinenhose und ein blaues T-Shirt, an den Füßen Sandalen. 1992 hat sie das Krankenhaus, in dem sie seit dem Ende ihrer Ausbildung arbeitete, verlassen und die Praxis im Gesundheitszentrum aufgemacht. Der Kredit, den sie aufnahm, 300 000 Mark, ist noch nicht abbezahlt.

Auf dem Schreibtisch im Sprechzimmer liegen Kontoauszüge: Renate Egels Einnahmen im letzten Jahr. 4730 Euro, das „Individualbudget“. Es ist ein festes Honorar, für jede einzelne Praxis festgelegt und monatlich überwiesen von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, der Standesvertretung, die das Geld vorher von den Krankenkassen bekommen hat. Grundlage sind die durchschnittlichen Umsätze der jeweiligen Praxis aus dem Jahr 2002 – jedoch minus einer ganzen Reihe von Leistungen, die nicht mehr pauschal bezahlt werden. Übrig bleiben pro Patient etwa 20 Euro im Quartal. Wenn – was ja vorkommen kann – mehr Patienten kommen, ist es noch weniger. Es gibt Monate, in denen behandelt Egel fast doppelt so viele Patienten, wie der Honorarberechnung zu Grunde liegen. Zu den 4730 Euro kommt noch etwas Geld von den privat Versicherten, die zu Egel kommen, und von den Berufsgenossenschaften, wenn Arbeitsunfälle zu behandeln sind. Auf der anderen Seite stehen Egels Ausgaben: Praxismiete – 1600 Euro, Lohn für Arzthelferin, Putzfrau und die damals noch nicht gekündigte Sprechstundenhilfe – 2700 Euro, plus Strom, Wasser. Vom Rest gehen ab: Egels Steuern, ihre Berufshaftpflicht, ihre eigene Krankenversicherung und die Kreditraten.

Etwas Entscheidendes ist anders geworden. Vor zehn Jahren bekam Renate Egel 50 000 Mark pro Quartal überwiesen, fast das Doppelte wie heute. Obwohl sich an ihrer Arbeit nichts geändert hat – sie hat nicht weniger Patienten –, nur muss sie sich jetzt mit mehr Papier beschäftigen als je zuvor. Vor allem die Krankenkassen wollen immer mehr davon, sie verlangen viel häufiger Dokumentationen als früher: Wer ist warum noch krankgeschrieben? Wer kostet Geld statt wieder arbeiten zu gehen? Selbst bei offensichtlichen Fällen wie Knochenbrüchen kommen diese Anfragen mittlerweile schon nach ein paar Tagen. Zu fast jeder Krankenakte kommen jetzt zusätzliche Berichte an jene, die für die Behandlungen bezahlen. Und dann ist da auch noch die Praxisgebühr, die Egel erheben und verwalten muss – die behält ja nicht sie, die geht an die Krankenkassen – und der Streit mit den Patienten, die die zehn Euro nicht dabei haben. „Nicht gut für das Verhältnis zwischen uns“, sagt sie.

Nahezu jede Idee, jede neue Verordnung der vergangenen Jahre brachte mehr Bürokratie und Planwirtschaft und weniger Geld in die Praxen. Zuletzt im April 2005, da wurde eine neue Honorarordnung eingeführt. Bei der geht es um Punkte, leistungsgerecht sollte sie sein. Jede Behandlung hat eine bestimmte Punktzahl, jeder Punkt soll 5,11 Cent wert sein – das ist eine empfohlene Richtgröße, kalkuliert von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen, in einer Gebührenordnung festgeschrieben. Es hält sich aber niemand daran. Berliner Chirurgen wie Renate Egel werden nur zwischen zwei und vier Cent pro Punkt ausgezahlt.

Und so wird es weitergehen. Die große Koalition arbeitet an einem Gesetz, es geht darum, Ärzten, die teure Medikamente verschreiben, das Honorar zu kürzen. Der Grund ist eine Unterstellung: Aus Sicht der Politik ist ein teures Medikament ein zu teures, ein gedankenlos verschriebenes. Aus Sicht der Ärzte ist es – je nach Fall – ein gutes. Kommt dieses Arznei-Spargesetz, dann bringt man jeden Arzt in eine Lage, die sich mit diesem Beruf schwer verträgt: Er muss seine Interessen gegen die der Patienten abwägen.

„Ich frag mich ja auch, warum ein Stützstrumpf oder eine Schiene so teuer sein muss“, sagt Renate Egel. „Aber soll ich es den Leuten deshalb nicht geben?“ Sie sagt, sie wisse natürlich, dass die Ausgaben der Krankenkassen im letzten Jahr wieder gestiegen sind, vor allem die für Arzneimittel. Und dass die Kassen immer weniger Geld einnehmen, weil die Zahl der Menschen in sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnissen immer kleiner wird. Es ist nicht so einfach.

„Abitur gemacht, sechs Jahre studiert, sechs Jahre Facharztausbildung, jetzt die Verantwortung in der Praxis hier“, sagt Egel. Es ist sehr einleuchtend, wenn sie sagt: „Da will ich nicht bloß so viel verdienen wie eine Krankenschwester.“ Einleuchtend, aber dennoch heikel. Bei Ärzten, denen am Geld liegt, stellt sich viel schneller folgende Überlegung ein: Ihnen geht es um nichts anderes. Ein Kfz-Meister oder ein Klempner, denen kann an ihrem Verdienst liegen, die können darüber reden. Aber ein Arzt? Das klingt nicht gut. Vielleicht liegt es daran, dass Geld so wahnsinnig unbedeutend ist, wenn es darum geht, Menschen zu heilen; dass Geld angesichts dessen, was Ärzte täglich umgibt und was sie zu tun haben, gar nichts anderes sein kann als etwas zu Vernachlässigendes. Aber wenn immer nur die Ärzte es vernachlässigen sollen, Berufsjahre lang?

Vielleicht liegt es aber auch daran, dass schon so viel Geld im Umlauf ist im deutschen Gesundheitssystem (elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts), daran, dass keiner glauben mag, dass es vielleicht noch mehr werden muss. Ein niedergelassener Arzt in Deutschland nimmt im Durchschnitt immer noch 80 000 Euro ein, allein mit der Behandlung von Kassenpatienten, davon muss er allerdings noch Miete, Gehälter, Apparate und Instrumente zahlen. Der durchschnittliche Chirurg hat Einnahmen von 97 000 Euro.

Die Funktionäre von den Ärzteverbänden sagen: Wer wolle, dass das System billiger wird, der müsse wissen, dass damit auch die Versorgung schlechter wird.

Draußen vor Renate Egels Fenster geht ein Mann vorüber. Er hustet, wendet sich der Eingangstreppe des Gesundheitszentrums zu, geht drei Stufen, und dann kehrt er noch einmal um. Geht wieder hinunter, Schritt für Schritt, hustet, und dann spuckt er aus. Vielleicht nur schlechte Erziehung. Höchstwahrscheinlich.

Wo soll das Geld herkommen, Frau Egel? „Die Politik muss sich entscheiden“, sagt sie. Entweder, oder. „Zum Beispiel: Soll Geld weiter im Kosovo und in Afghanistan ausgegeben werden oder hier?“, antwortet sie hilflos.

Renate Egels Tag geht weiter mit einer jungen Frau, deren Kniescheibe dauernd aus dem Gelenk springt, mit einem Tennisarm, mit dem schmerzenden Handgelenk eines Tischlers. Mit einem alten Mann, der sich erst neulich wieder daran erinnerte, dass er noch Metall im Ellbogen hat, seit Jahren, seit es ihm andere Ärzte hineintaten, um die Knochen zu richten nach einem Unfall. Als Renate Egel am Morgen acht Uhr ihre Praxis öffnete, ist es draußen noch dunkel gewesen. Das Schwarz hinter den Gardinen im Sprechzimmer ist immer helleren Grautönen gewichen, Schneereste auf dem Bürgersteig vorm Fenster wurden sichtbar und Eis. Einige der Menschen im Wartezimmer sind deswegen hier. Am Ende dieser Sprechstunde wird Renate Egel 50 Patienten behandelt haben.

Noch weiß keiner, wie es weitergeht. Die Ärztefunktionäre sagen, 2006 werde das Jahr der Entscheidung. Es ist viel im Unreinen im deutschen Gesundheitssystem, es ist auch viel noch unausgesprochen. Ein Satz wird nun dazukommen, er wird am Mittwoch laut gesagt werden. Wir wollen mehr Geld.

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