Ökonomisierung des Gesundheitswesens : So funktioniert Medizin nun einmal nicht

In der Medizin geht es zu wie in der Industrie: Effizienz ist gefragt, Abwarten verpönt. Aber so funktioniert das nicht! Ein Aufruf zur Umkehr

Giovanni Maio
Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?
Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?Foto: laif

Die Medizin kann heute viel mehr als noch vor wenigen Jahrzehnten: Sie kann mehr diagnostizieren, mehr erkennen, mehr behandeln, kurz: mehr machen. Das ist pauschal nicht zu beklagen, bewirkt aber, dass es schwieriger wird, etwas zu unterlassen: Es gibt in der heutigen Zeit einen grundsätzlichen Hang zum Machen – sogar wenn Unterlassen besser für den Patienten wäre. Das ist eine fatale Entwicklung. Wie kann man sie umlenken?

Krankwerden ist eine Art „Herausfallen“ aus dem Normalität des Alltags, eine Erkrankung stellt alles infrage und verursacht zunächst einmal Chaos. Kommt der Patient nun zum Arzt, wünscht er sich nichts sehnlicher als zu wissen, wie es weitergeht, wie es wieder gut wird. In dieser Situation der Angst und der Sorge kann eine aufwendige Diagnostik beruhigend wirken: Es entsteht der Eindruck, dass man die Widrigkeit der Situation angeht.

Ärztliche Leistung soll dokumentiert werden, aber sie ist kein Produktionsprozess

Dies zeigt, dass eine pauschale Parole, einfach weniger zu tun, nie aufgehen würde. Man muss als Arzt immer etwas tun, um dem Patienten zu zeigen, dass jemand da ist, der sich um ihn kümmert, sich für ihn interessiert und ihn ernst nimmt. Das ist auch das Erfüllende an dem Beruf: helfen, etwas Sinnvolles tun, und kein Arzt hat Freude daran, Sinnloses zu verordnen. Wenn dies dennoch geschieht, dann vor allem aus systemischen Gründen, die man sich bewusst machen muss.

Grundproblem ist die Fehlannahme, dass es in der Medizin wie in der Industrie zugehen solle. Wer die ärztliche Leistung als einen Produktionsprozess ansieht, reduziert die ärztliche Betreuung auf die Addition von Vollzügen. Doch dieser Vollzug enthält nicht alles, was ein Arzt tatsächlich leistet.

Die Leistung der Ärzte wird im Zuge der Ökonomisierung illegitimerweise reduziert auf den dokumentierbaren Eingriff. Der vorausgehende Prozess der vielen informellen Gespräche, des Zusammenführens von Informationen, Anamnese, Diagnostik, und des Nachdenkens wird nicht in Anschlag gebracht.

Je mehr man Ärzte nach der Zahl ihrer Eingriffe und der dokumentierbaren Parameter bewertet, desto mehr werden sie vergessen, dass sie täglich mehr leisten, als abgebildet wird. Die Fokussierung auf den Vollzug ist eine Entwertung der eigentlichen Leistung der Ärzte. Dadurch werden sie anfälliger, in die Ausweitung der Menge zu flüchten. Dabei bräuchten sie nicht zu flüchten. Sie müssten vielmehr ihre Qualifikation verteidigen.

Therapie erfordert Fingerspitzengefühl und Behutsamkeit

Was der Arzt durch seine Behandlung bewirkt, ist kein „eigenes Werk“. Er greift immer in einen bestehenden Körper ein – nicht um etwas Neues zu produzieren, sondern um etwas Bestehendes zu unterstützen. Ein guter Arzt weiß, dass dieser lebendige Körper seinen Beitrag leisten muss, wenn alle therapeutische Mühe nicht umsonst sein soll. Wäre medizinische Leistung eine Produktion, so könnte der Arzt einfach nach Gebrauchsanweisung vorgehen. Doch beim Therapieren geht es nicht um Gebrauchsanweisungen – es geht um Fingerspitzengefühl.

Das Eingreifen in einen lebenden Organismus ist weit diffiziler als die Herstellung einer Sache. Während zur Herstellung perfekte Anordnung und Standardisierung nötig sind, liegt das Wesentliche der Therapie darin, das richtige Maß zu finden: das Maß, das genau zu diesem einen Patienten passt. Der Wert des Behandelns liegt nicht wie bei der Produktion im perfekten Schema, sondern im behutsamen Herausfinden dessen, was dem Kranken dient: Es geht um nichts anderes als um den Wert der Behutsamkeit.

Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?
Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?Foto: laif

Dass genau diesem Wert keinerlei Bedeutung mehr beigemessen wird, liegt an der grundlegend falschen Konzeption einer Medizin als Produktionsbetrieb. Von diesem falschen Denken ausgehend, wird den Ärzten suggeriert, dass ihre Entscheidungen im Prinzip stets eindeutig ableitbar und klassifizierbar seien. Aber so funktioniert Medizin nun mal nicht. Denn die Situationen in der Medizin sind nur selten so eindeutig, wie die Theorie es nahelegt: Meistens handelt es sich um Situationen, in denen man mit Wahrscheinlichkeiten umzugehen hat – und nicht mit absoluten Sicherheiten.

Manchmal ist das Abwarten besser, aber das sie das System nicht vor

Weil die reellen Situationen immer einen Rest an Unbestimmtheit übrig lassen, braucht der Arzt einen Ermessensspielraum, um situationsgerecht zu entscheiden: Er braucht Entscheidungsfreiheit für eine Abwägung, die primär auf den Patienten ausgerichtet ist, nicht auf Leitlinien oder Dokumentationspflichten. Dieser Ermessensspielraum wird den Ärzten genommen, weil das Gesundheitssystem nicht versteht, was ärztliche Betreuung wirklich ist.

Um Aktionismus einzudämmen, muss man sich eines klarmachen: Medizinische Behandlung bedeutet nicht per se Aktion – sondern situationsgerecht und patientengerecht zu entscheiden. Dazu benötigt man natürlich formalisiertes Sachwissen, also das, was man im Studium lernt und was in Leitlinien kondensiert wird. Aber: Die Situation, auf die der Arzt stößt, ist immer eine unverwechselbare Situation, die so konkret noch nicht im Lehrbuch beschrieben wurde. Und auch in den Leitlinien ist diese spezifische Situation nicht zu finden. Jede praktische Situation ist einmalig und unverwechselbar.

Der Arzt stößt also unweigerlich auf eine Situation, die im Vergleich zu seinem Sachwissen überkomplex ist. Daher muss der Arzt nicht nur Sachwissen haben, sondern er muss auch wissen, wie mit dieser Situation umzugehen ist. Aus dem formalen Sachwissen allein lässt sich eben nicht ableiten, was konkret zu tun ist.

Die Ärzte werden ins Schema F gedrängt, eine fatale Entwicklung

Je formalisierter die Vorgaben, desto mehr wird die Fähigkeit des Arztes zur einzelfallbasierten Entscheidung negiert. Die Kontrolle, die über die Ärzte verhängt wird, ist demotivierend, weil sie implizit suggeriert, der Arzt wüsste nicht, wie zu entscheiden ist und er daher unterfüttert werden müsse mit formalen Modellen, die aber als Modelle schon vom Grundsatz her zu abstrakt sind, um dem einzelnen Patienten gerecht zu werden. Die Entscheidung kann etwa ein Eingriff oder eine weitere Diagnostik sein. Sie kann aber auch in der Einsicht bestehen, dass ein Abwarten vernünftiger ist, weil alle weitere Diagnostik nur überflüssige Risiken und falsch positive Ergebnisse zeitigen würde.

Das Hinweggehen über die Besonderheit des Einzelfalls ist ein Zug einer ökonomisierten Medizinwelt, aber es ist für Ärzte wichtig, sich der Besonderheit zuzuwenden – allen falschen Kontrollsystemen zum Trotz.

Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?
Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?Foto: laif

Während ein Betrieb nur dann effizient funktionieren kann, wenn die Abläufe und Entscheidungsprozesse weitgehend vereinfacht werden, funktioniert gute Medizin nur dann, wenn sie sich der Komplexität der Situationen bewusst bleibt. Leitlinien und weitere Vorgaben können nur eine Richtschnur sein, aber nie die individuelle Entscheidung ersetzen. Wie Stützräder braucht man sie gerade zu Beginn der Tätigkeit, und je erfahrener man wird, desto weniger relevant werden sie. Und wer gut fahren kann, wird Stützräder kaum als hilfreich empfinden, sondern als hinderlich.

Anfragen, Rückfragen, Plausibilitätsprüfungen, Kontrollen

Die Güte ärztlicher Therapie ergibt sich nicht aus der Eins-zu-eins-Übertragung abstrakter Modelle, sondern aus der erfahrungsgesättigten Einzelentscheidung. Je mehr nun die Medizin in den Strudel der Ökonomie gerät, desto mehr wird sie zur Schematisierung und damit zur Simplifizierung angehalten – und genau das darf sie nicht zulassen.

Überversorgung hat auch damit zu tun, dass Ärzte sich heute ständig rechtfertigen müssen. Anfragen, Rückfragen, Plausibilitätsprüfungen, Kontrollen über Kontrollen. Mancher empfindet das zu Recht als Bevormundung. Und noch viel mehr flüchten in die Defensive, ins Dokumentarische, sichern sich ab und machen damit doch das Falsche. Das ist die Schieflage der modernen Medizin, dass die Politik entschieden hat, eine Misstrauenskultur gegenüber Ärzten zu etablieren. So fährt man auf der einen Seite die Kontrollen hoch – und auf der anderen Seite die Defensivstrategien. Auch dabei bleibt das vernünftige Maß an Diagnostik und Therapie auf der Strecke. Sogar die Palliativmedizin wird zum Aktionismus angehalten, denn die Zusatzentgelte gibt es nur, wenn nachgewiesen wird, dass aktiv eingegriffen wurde.

Das Arsenal an Kontrollen verändert am Ende die Kultur der Medizin so weit, dass Irrationalitäten zur Normalität werden. Die Tendenz zur Überversorgung muss auch vor diesem Terror der Transparenz und vor dem Diktat der Rechenschaftspflicht gesehen werden. Ärzte, die allgemein unter Generalverdacht stehen, können kaum gute und behutsame Ärzte sein. Viel zu sehr werden sie in Beschlag genommen durch ihre Sorge um lebensnotwendige Defensivstrategien.

Nur nach ökonomischen Kriterien kann man Medizin nicht organisieren - ohne sie zu verschlechtern

Erfahrene Ärzte werden für Funktionen abgezogen, die nur Fachärzte vollziehen dürfen, dafür aber fehlen sie immer mehr für die Station – und Stationsärzte müssen oft alleine entscheiden. Nicht umsonst hat sich der Begriff des Stationsoberarztes eingebürgert. Bei dieser Entwicklung kommt es in der stationären Patientenversorgung zu einem Erfahrungsverlust, und dieser begünstigt tendenziell ein „Zuviel“. Die Kunst des Seinlassens ergibt sich nicht aus Faktenwissen allein, sondern ist das Resultat von Erfahrungswissen. Dieses aber hat keine Lobby in den modernen Kliniken, und so wird auch die Kunst des Seinlassens zunehmend verlernt: Man steigt automatisch in ein auf Hochtouren getrimmtes System ein.

Wer am erfahrenen Personal spart, der spart am Kern der Qualität. Genau das wiederum führt unweigerlich zu Überdiagnostik und Übertherapie, und das ist am Ende viel teurer als das eingesparte Personal. Überlässt man die Medizin einfach nur dem ökonomischen Sachverstand, so kommt am Ende eine schlechtere Versorgung zu höheren Preisen heraus. Nötig ist stattdessen eine neue Aufwertung der ärztlichen Qualität als die Fähigkeit, erfahrungsgesättigte Urteile zu fällen – damit die Medizin das vernünftige Maß halten kann. Die Zeit für das Anleiten junger Ärzte und die Weitergabe von Erfahrung an die nächste Generation gilt heute als Vergeudung von Ressourcen und als nicht rentabel. So wird am falschen Ende gespart. Denn ein sparsamer Umgang mit Diagnostik und Therapie braucht eine gute Ausbildung am Krankenbett. Sukzessive lösen sich Ärzte von der direkten Wahrnehmung des Patienten und wenden sich hin zur Verobjektivierung von Befunden. Das Streben nach Exaktheit und Reproduzierbarkeit des Untersuchten ist an sich nicht zu beklagen, doch wenn man es verabsolutiert, so führt es zu einer Flut von möglichen Untersuchungen und zur Überfülle an Information.

Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?
Das Dilemma: Manchmal hilft dem Patienten auch, wenn gar nichts getan wird, aber wie soll ein Arzt so eine Empfehlung abrechnen?Foto: laif

Entstanden ist eine Glorifizierung des Laborparadigmas, nur das Messbare hat echten Gehalt. Preisgegeben wird dafür die Erkundbarkeit des Patienten mit den eigenen Sinnen. Auch diese Hinwendung zum Laborparameter verursacht Überversorgung und Überdiagnostik. Dahinter steht ein einseitiges Verständnis von Wissen. Wissen ist eben nicht die quantifizierte Aneinanderreihung möglichst vieler Fakten. Wissen ist die Fähigkeit, aus der Vielzahl theoretisch zu gewinnender Fakten diejenigen auszuwählen, die für das weitere Vorgehen relevant sind.

Ein wesentlicher Grund für die Tendenz zum Aktivismus ist die verknappte Zeit. Die Medizin wurde politisch gewollt auf eine andere Laufgeschwindigkeit umgestellt, die unweigerlich mit einer systemimmanenten Distanz zum Patienten einhergeht.

Das erste Gespräch mit dem Patienten ist das wichtigste - und kommt doch viel zu kurz

Vermeintliche Effizienzgründe lassen den direkten Kontakt zum kranken Menschen überall zu kurz kommen, das beginnt schon bei der Aufnahme und Erstuntersuchung. Die Versäumnisse in diesen ersten Minuten der Begegnung sind gravierend. Je mehr Sorgfalt in die Anamnese investiert wird, desto gerichteter wird man die weiteren diagnostischen Schritte tun können: Anstatt einer Rasterfahndung erfolgt eine gezielte und fokussierte Diagnostik.

Wer gleich am Anfang Zeit sparen will, wird diese im weiteren Verlauf auf vielfache Weise verschwenden. Der Beschleunigungsimperativ verformt die Medizin und lässt medizinisch Selbstverständliches, nämlich die Sorgfalt, unter den Tisch fallen, weil diese eine auf Effizienz getrimmte Medizin plötzlich aufhält. Das System muss aber Ärzten so viel Zeit geben, dass sie von Anfang an vor allem sorgfältig sein können und einsehen, dass zur ärztlichen Logik nicht primär Effizienz, Output und Beschleunigung gehören, sondern Sorgfalt, Weitblick, Geduld und nicht zuletzt ein ganzheitliches Denken und der Wille, zunächst den ganzen Menschen zu sehen, bevor man eine Diagnostik ansetzt.

Die technische Aufrüstung geht einher mit Abrüstung im Persönlichen

Ärztlich denken heißt, in großen Zusammenhängen zu denken. Doch wie sollen Ärzte in großen Zusammenhängen denken, wenn dafür weder Raum noch Zeit noch Abrechnungsziffern existieren?

Es ist unübersehbar: Der ökonomisch getriggerte Trend zur Überversorgung geht an anderer Stelle einher mit einer Unterversorgung. Einerseits werden Patienten mit Interventionen, diagnostischen Maßnahmen und Rezepten überversorgt. Andererseits erfahren sie eine Unterversorgung im psychosozialen Bereich. Die instrumentell-technische Aufrüstung der „Medizinbetriebe“ geht einher mit einer Abrüstung des Zwischenmenschlichen. Den Preis der Effizienz zahlen die Patienten, wenn sie sich unverstanden und nicht persönlich betreut fühlen. Aber es sind zugleich auch die Ärzte, die für diese Effizienzsteigerung bezahlen müssen: Mit einer zunehmenden Entfremdung von ihrem täglichen Tun – und mit dem Gefühl, jeden Tag etwas zu tun, wofür sie eigentlich nicht angetreten sind.

Die Neigung zum Aktionismus in der Medizin ist eine Schwester der Sprachlosigkeit. Diese Sprachlosigkeit wird durch das System in unverantwortlicher Weise in Kauf genommen, weil zu sehr das sichtbare Machen betont und das unsichtbare Verstehen und Reflektieren wegrationalisiert wird.

Alle Bestrebungen, eine Polarität zwischen Technik und Gespräch aufzumachen, sind allerdings falsch. Es geht bei beiden um das rechte Maß und um ein komplementäres Verhältnis. Gleichwohl wird im modernen Betrieb die Bedeutsamkeit des Gesprächs systematisch unterbewertet – zu Unrecht.

Auf Kompetenzen kann man sich verlassen, vertrauen kann man nur einem Menschen

Man unterschätzt Patienten, wenn man glaubt, sie wollten alles haben, sogar dann, wenn es sinnlos ist. Doch es ist eben eine Frage der Zeit und der Beziehung, ob man beispielsweise von einer Diagnostik abraten kann. Das Gespräch vermittelt nicht nur Informationen, sondern schafft auch erst eine vertrauensvolle Beziehung. Gespräche können Angst nehmen, beruhigen, Interesse am Kranken vermitteln und ärztliches Engagement zeigen. Ohne Gespräch wird Vertrauen schlichtweg nicht entstehen können. Vertrauen bezieht sich ja nicht nur auf Sachkompetenz allein, denn ein Mensch kann sich auf eine bestimmte Kompetenz zwar verlassen, vertrauen aber kann er nur einer Person.

- Giovanni Maio ist Professor für Bioethik und Medizinethik an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, war Mitglied in der Zentralen Ethikkommission für Stammzellenforschung der Bundesregierung und ist Mitglied im Ausschuss für ethisch-juristische Grundsatzfragen der Bundesärztekammer.

- Eine längere Version des Textes ist in der Ausgabe 13/2015 der Deutschen Medizinischen Wochenschrift erschienen.

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