Politik: System-Pflege

Berlin - Der Finanz-Stress für Deutschlands Gesundheitswesen ist programmiert: Wenn in den nächsten 20 Jahren die Generation der Baby-Boomer alt wird, wird es in Deutschland deutlich mehr Senioren geben. Weil sie häufiger krank sind, werden die Ausgaben für Gesundheit und Pflege steigen. Bisher funktionieren die Kranken- und die Pflegeversicherung weitgehend nach dem Prinzip aus Kanzler Bismarcks Zeiten – als umlagefinanziertes System: Die Gesunden zahlen für die Kranken und Pflegebedürftigen, allerdings nur die Arbeitnehmer mit sozialversicherungspflichtigen Jobs, und da auch nur die Pflichtversicherten, die nicht zu den Privatkassen abwandern können. Umstritten ist, wie diese Versicherungen zukunftsfest gemacht werden können: Ist mehr private Vorsorge notwendig oder muss die Finanzbasis verbreitert werden?

Das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) geht davon aus, dass die Pro-Kopf-Ausgaben im Gesundheitswesen um acht Prozent zunehmen, wenn der Anteil der 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung um einen Prozentpunkt steigt. Der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach schätzt darum, dass bis 2030 die Ausgaben im Gesundheitswesen um rund 25 Prozent steigen werden. Ab 2010 ist nach den Prognosen des Wissenschaftlers, der für die SPD im Bundestag sitzt, mit altersbedingten Mehrausgaben von etwa zwei Milliarden Euro pro Jahr zu rechnen. Zugleich müssen sich Kranken- und Pflegeversicherung auf ein Minus bei den Einnahmen einstellen. Denn wenn der Anteil der Rentner in der Gesellschaft steigt, sinken prinzipiell die Beitragseinnahmen.

Vor allem die Zahl der chronisch kranken Menschen nimmt zu. „Die altersbedingten Krankheiten gewinnen immer mehr an Bedeutung“, berichtet AOK-Chef Hans Jürgen Ahrens. Während heute etwa fünf bis sechs Prozent aller Versicherten am Typ-2-Diabetes erkrankten, sei nach Expertenmeinung damit zu rechnen, dass im Jahr 2015 jeder zehnte zuckerkrank sein werde. Das DIW schätzt außerdem, dass sich bis zum Jahr 2050 die Zahl der Demenzkranken nahezu verdoppeln wird – von derzeit 1,2 auf zwei Millionen Menschen. Ein Trend, der die Pflegekassen finanziell stark belasten wird. Schon heute ist jeder zweite Mensch, der ins Pflegeheim kommt, demenzkrank – eine Personengruppe, die besonders intensive Betreuung benötigt. Insgesamt erhalten derzeit rund zwei Millionen Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung, Tendenz steigend. Bis 2050 soll sich Prognosen zufolge die Zahl der Pflegebedürftigen verdoppeln.

Aber es wird nicht nur mehr alte Menschen geben, sondern sie werden im Schnitt auch immer älter sein: Heute erreichen schon jede zweite Frau und jeder vierte Mann das 85. Lebensjahr, vor 100 Jahren war es nur eine unter 20 Frauen beziehungsweise einer von 33 Männern. Ob die steigende Lebenserwartung eine Auswirkung auf die Gesundheitskosten hat, ist allerdings umstritten. So kommen die Forscher des Max-Planck- Instituts für demografische Forschung in Rostock zum Ergebnis, dass die Gesundheitsausgaben für einen Menschen in der Regel in seinen letzten Jahren am höchsten sind – unabhängig davon, ob er mit 45 oder mit 87 Jahren stirbt: In den letzten Monaten des Lebens steigen die Ausgaben spürbar, wenn mit Intensivmedizin der Tod hinausgezögert wird, etwa bei Krebserkrankungen.

Bei den Pflegekassen ist der Zusammenhang zwischen Kosten und höherem Anteil von Alten dagegen eindeutig. Je älter die Menschen werden, desto größer wird der Aufwand für ihre Pflege. Während nach Angaben des Statistischen Bundesamts bei den 70- bis 75-Jährigen nur jeder Zwanzigste pflegebedürftig ist (fünf Prozent), ist es bei den 90- bis 95-Jährigen mehr als jeder Zweite (61 Prozent). Wenn der Anteil der Hochbetagten in einer Gesellschaft wächst, muss auch mehr gepflegt werden. Der Preis des langen Lebens ist, dass bei vielen Menschen am Ende die Zahl der gleichzeitigen Erkrankungen steigt: Wissenschaftler nennen dieses Phänomen „Multimorbidität“.

Weder Politik noch Forschung haben eindeutige Antworten darauf, wie das Gesundheitswesen und die Pflegekassen demografiefest gemacht werden können. Die einen fordern, in den nächsten Jahrzehnten komplett auf kapitalgedeckte Systeme umzusteigen oder zumindest einen ergänzenden Kapitalstock anzusparen, mit dem die Kosten der Alterung aufgefangen werden können. Zu den energischsten Verfechtern dieses Ansatzes gehört der Freiburger Wissenschaftler Bernd Raffelhüschen. Er rechnet vor, dass sich in den nächsten 50 Jahren in der Pflege ein Finanzierungsdefizit von 750 Milliarden Euro auftürmen wird. Der Versuch, die Pflege auch weiter über ein umlagefinanziertes System zu finanzieren, müsse scheitern, sagt Raffelhüschen. Er wirbt deshalb für den sofortigen Einstieg in den Ausstieg: Wenn es nach ihm ginge, blieben nur die über 60-Jährigen in der heutigen Pflegeversicherung, alle anderen müssten Privatpolicen abschließen, mit denen sie ihr Pflegerisiko absichern. Doch dieser Weg hat auch Nachteile: Nur auf den Kapitalmarkt zu setzen, ist riskant – das zeigen die Erfahrungen mit den unterfinanzierten betrieblichen Pensionsfonds in den USA.

Die andere Philosophie ist, die Einnahmebasis zu verbreitern und den Mitgliederkreis zu vergrößern – für eine solche „Bürgerversicherung“ plädiert etwa Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD): Sie argumentiert, dass die Fixierung der Einnahmen auf die Löhne der abhängig Beschäftigten die „Achillesferse“ des Gesundheitswesens sei. Für eine breitere Finanzgrundlage spricht aus Sicht der SPD-Politikerin, dass die Löhne im Vergleich zum Kapitaleinkommen geringere Zuwächse erfahren werden. Nach Schätzungen des Bundeswirtschaftsministeriums werden die Arbeitnehmerentgelte bis 2010 nur um 1,4 Prozent pro Jahr zunehmen, die Unternehmens- und Vermögenseinkommen hingegen um 5,6 Prozent pro Jahr.

Doch es reicht nicht, nur die Finanzen zu stabilisieren. AOK-Chef Ahrens plädiert dafür, auch die Strukturen im Gesundheitswesen zu reformieren. „Künftig muss noch genauer darauf geachtet werden, dass jeder Euro an die richtige Stelle fließt: in die Versorgung der kranken Menschen“, fordert er. Deshalb gelte es, die Effizienzreserven zu heben. Konkret heißt das nach Ansicht des Kassenfunktionärs etwa, dass Doppelstrukturen wie die Parallelversorgung in Krankenhäusern und freien Praxen in der medizinischen Versorgung abgebaut werden müssen. Ahrens verlangt außerdem für die Kassen mehr Möglichkeiten, über Preis, Menge und Qualität der Leistungen zu verhandeln. Nach Schätzungen des SPD-Politikers Lauterbach, der früher Mitglied im Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen war, ließen sich durch das Heben von Effizienzreserven mittelfristig bis zu 20 Milliarden Euro mobilisieren – das macht immerhin zwei Beitragspunkte bei den Kassenbeiträgen aus.