Gesundheit: Ärzte ohne Grenzen

Vor wenigen Jahrzehnten noch war die Welt der Ärzte heil. Ausgestattet mit einem unverzichtbaren gesellschaftlichen Auftrag, mit dem Ruf der Uneigennützigkeit und dem Nimbus der Bewahrer von Gesundheit und Hoffnung erlebten sie während der ersten Nachkriegsjahrzehnte den Zenit professioneller Erfüllung. Wie kaum ein zweiter Berufsstand verkörperte die Ärzteschaft die bundesdeutsche Leistungselite; ihr anzugehören wurde zum Traum hunderttausender junger Menschen. Leidenschaftlich, gewissenhaft, unermüdlich waren die Attribute einer mächtigen Kaste, der Bürger und Politiker Bewunderung zollten.

Noch bargen Krankheitskosten, Arzneimittelpreise und Arzthonorare keinen politischen Sprengstoff. Noch waren die Möglichkeiten der Medizin vergleichsweise begrenzt und unbelastet von konfliktreichen ethischen Fragen, die der Einführung von Reanimation, Organtransplantation und künstlicher Lebensverlängerung folgen sollten. Noch war die Führungsrolle der Ärzteschaft unumstritten und ihr ein nie gekanntes Maß an materieller Prosperität beschieden. „Selbst mit einer Kreuzberger Internistenpraxis“, so ein Berliner Doktor im Ruhestand „ließ sich in jenen Jahren ein Anwesen auf Sylt erwirtschaften.“ Eine Profession im Einklang mit sich selbst und der Gesellschaft: Fürwahr - ein goldenes Zeitalter.

Im Vorhof der Hölle

Dahin ist es, unwiederbringlich. Seit Mitte der 70er Jahre schon sucht eine Lawine von Gesetzen und Verordnungen zur Kostendämpfung die Leistungsausweitung der Krankenkassen und die ausufernden ärztlichen Handlungsspielräume erfolglos in Schach zu halten. Heute glaubt sich die weiße Zunft im Vorhof der Hölle. Von Medizinökonomen sieht sie sich umstellt, von Klinikmanagern und Kassenfunktionären bevormundet. Sie ächzt unter unzumutbarer Arbeitsbelastung. Verarmungswahn hat sie erfasst, ihre Gemütsverfassung schwankt zwischen Depression und Zorn. Tief gekränkt über die schwindende Attraktivität ihres Standes muss sie erleben, dass ihr der Nachwuchs die kalte Schulter zeigt, selbst manche Chefarztstelle unbesetzt bleibt und enttäuschte Patienten ihr Heil zunehmend bei Gesundbetern suchen.

Brüskiert fühlt sie sich von einer Politik, die sie künftig zum „Ärzte-TÜV“ schicken, zur Fortbildung verpflichten und ihr ein Korsett von Behandlungsleitlinien verordnen will. Hinter nahezu jedem Reformansatz „schwelen die Gefahren kollektivistischer Gleichmacherei“. Nicht genug damit: Politik und Kassen machen sich neuerdings anheischig, ihre mächtigsten Interessenbastionen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, zu schleifen, um den zwar bröseligen, doch immer noch monolithischen Block der niedergelassenen Ärzte zu sprengen und damit für Reformen gefügig zu machen.

Wie konnte es dahin kommen? Wo sind die Ursachen dafür zu suchen, dass trotz der unbestreitbaren und segensreichen Erfolge der Medizin die sie tragende Ärzteschaft so sehr in die Defensive geraten ist und so viel an Glaubwürdigkeit und Überzeugungskraft eingebüßt hat? Zweifellos hat die Ärzteschaft die Krise des Gesundheitswesens nicht allein zu verantworten.

Weder der wissenschaftliche Fortschritt noch das wachsende Heer Chronischkranker, weder der Jugendwahn noch eine selbstschädigende Lebensweise sind ihr anzulasten. Aber glauben die Ärztevertreter ernsthaft, dass allein „eine ruinöse Kostengesetzgebung im Gesundheitswesen“ und ein „diffamierender Umgang mit dem Arztberuf“ dessen Niedergang bewirkt haben?

Selbstkritik und Reflexion der eigenen Aufgaben und Ziele – nie waren dies Stärken der Ärzteschaft, der die Gesellschaft seit jeher den privilegierten Status einer „Profession“ gewährt, denn sie nimmt einen für den Einzelnen wie für die Allgemeinheit überragenden Auftrag wahr. Merkmal dieses Status ist ihre Vorrangstellung in der Heilkunde.

Unauflöslich aber sind seine Träger an das „Bekenntnis“ gebunden, so der Soziologe Eliot Freidson, ihr Wirken am Dienst an der Gemeinschaft auszurichten, höchste ethische Grundsätze und Leistungsnormen einzuhalten und das Patienteninteresse über alles zu stellen. Somit ist es nur recht und billig, an Verhalten und Handeln der Ärzteschaft höhere und strengere Maßstäbe anzulegen, als an das eines Bankers oder Ingenieurs. Vieles spricht dafür, dass das professionelle Selbstverständnis der Mehrheit der Ärzte einem Tiefpunkt zusteuert. Sie vermochten es nicht, einer Entwicklung standzuhalten, die ethische Prinzipien relativiert. Allzu oft verschränkt sich die Missachtung einer Kernthese der ärztlichen Berufsordnung – „der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe“ – auf ungute Weise mit einem medizinischen Handeln, das das Prädikat „wissenschaftlich begründet“ kaum mehr verdient.

Zu viel, zu wenig, das Falsche

Wenn jüngst der Sachverständigenrat ein immenses Ausmaß an medizinischer Über- Unter- und Fehlversorgung diagnostiziert, dann ist dieser Befund nicht nur Ausdruck des Versagens professioneller Selbstregulierung; er ist auch ein Urteil darüber, dass sich die Wahrung des Patienteninteresses gegenüber dem ärztlichen Eigeninteresse zugunsten des Letzteren drastisch verschoben hat.

Ein Chefkardiologe fordert von seinem Herzkatheterlabor: „Der Laden muss brummen!“ Ein Gastroenterologe will von den Ärzten seiner Endoskopie-Einheit „Zahlen, Zahlen, Zahlen!“ sehen. „Denn nur wer hohe Untersuchungszahlen hat, überlebt.“ Nicht allein eine aus den Fugen geratene, wissenschaftliche Standards übergehende Medizin gibt sich hier zu erkennen; nicht nur werden hier, letztlich enorme Ressourcen vergeudet. Vielmehr charakterisieren solche Aussagen die jetzige Chefarztgeneration, die mehrheitlich eine technologiehörige und einkommensorientierte Geisteshaltung hat.

Lothar Weißbach, ehemaliger Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, stellt seiner Disziplin ein vernichtendes Zeugnis aus, „weil viele Onkologen Therapiefreiheit mit Therapiebeliebigkeit verwechseln und damit die Heilungschancen zahlloser Krebspatienten mindern“. Eine Missachtung des Patienteninteresses wäre es aus seiner Sicht, auf Leitlinien medizinischer Behandlung zu verzichten und das politische Vorhaben, ein nationales Zentrum für Qualitätssicherung in der Medizin zu schaffen, aufzugeben.

Dass ein erklecklicher Teil der deutschen Ärzte Abrechnungsbetrug als Kavaliersdelikt betrachtet, ist beschämend. Unerträglich ist, dass neuerdings Ärzte nicht davor zurückschrecken, mit Verstorbenen zu punkten. Die prompte Antwort der Funktionäre, „man werde gegen schwarze Schafe in den eigenen Reihen unnachgiebig vorgehen“ ist eine artige Floskel. Sie verbirgt die Selbstdemontage einer Profession.

Selbst das „ Deutsche Ärzteblatt“ sieht die Basis des Arztberufes in Gefahr und das Vertrauen der Patienten von vielen Ärzten missbraucht: „Da ist der Gynäkologe, der einer Patientin die Sonographie verweigert, weil sie von der Kasse nicht bezahlt werde, zugleich aber privat eine anbietet. Da ist der HNO- Arzt, der nach dem Hörsturz eine kostspielige Akupunkturserie, selbstverständlich bar zu bezahlen, nahe legt. Da ist der Hautarzt, der neuerdings eine Warze als kosmetisches und deshalb privat zu beseitigendes Problem ansieht. Und so nebenbei geht es auch um den Verkauf von Versicherungsprodukten einer privaten Krankenkasse oder die Empfehlung einer Spezialdiät.“ Die Arztpraxis – künftig ein Shopping-Center mit heilkundlichen Schnäppchenangeboten?

Getragen von der Sorge um die Erosion der Ethik ärztlichen Handelns veröffentlichten europäische und amerikanische Ärztegesellschaften 2002 die „Charta zur ärztlichen Berufsethik“. Sie mahnt die Ärzte, die unverrückbaren Prinzipien ihrer Profession als Grundlage des Kontraktes zwischen Medizin und Gesellschaft einzuhalten.

Ausdrücklich warnt sie die Ärzteschaft davor, „den vielfältigen Verführungen zu erliegen, den Primat des Patientenwohls aufzugeben“. Zu fairer Mittelverteilung im Gesundheitswesen ruft die Charta ebenso auf, wie sie Ärzte zu lebenslangem Lernen verpflichtet und dazu anhält, Leitlinien für eine gerechte und effektive Patientenversorgung zu erarbeiten. Es charakterisiert die Denkungsart der deutschen Ärzteschaft, dass sie dieses Dokument bis heute ignoriert.

Nur wenige Ärzte unterstehen sich hierzulande, die Entprofessionalisierung der eigenen Zunft offen zu rügen. Nicht ohne Gefahr zu laufen, sich kollegialem Unmut auszusetzen. Ein Chefarzt einer Inneren Abteilung im Rheinland, bekannt für seine kritischen Fortbildungsveranstaltungen, erhielt Drohbriefe von Kardiologen, weil er den Sinn und Unsinn von Herzkatheteruntersuchungen thematisiert. Einen um sich greifenden „Mangel an ärztlicher Sorgfalt“, ein „autistisch undiszipliniertes ärztliches Verhalten zu Lasten unserer Patienten“ konstatierte Erland Erdmann, Kölner Ordinarius für Innere Medizin.

Am Beispiel der hinter internationalem Standard zurückbleibenden Diabetikerversorgung prangerte der kürzlich verstorbene Düsseldorfer Diabetologe Michael Berger Kassenärztliche Vereinigungen, Ambulanzen und Pharmalobby an: „Es geht nicht mehr um das Wohl der Patienten, sondern um finanzielle Eigeninteressen.“ Kollegenurteil: „Nestbeschmutzer.“

Kein Wunder, dass die Politik ihre Glacéhandschuhe im Umgang mit den Ärzten endgültig abgelegt hat. Und wenn sie heute unnachgiebig und zu Recht mehr Qualität, Effizienz, Transparenz und Kontrolle einfordert, dann heißt das auch: Wir glauben Euch nicht mehr. Euch unter Kuratel zu stellen, ist nicht mehr zu umgehen.

Es gibt ihn noch, den guten Arzt

Und doch, es gibt ihn noch – den guten Arzt, den mancher Patient wie die Stecknadel im Heuhaufen sucht; dem Empathie und Redlichkeit, Gewissenhaftigkeit und Wissenschaft Fundament seiner Arbeit sind; der Patienten mit Klugheit und Überzeugung durch die Krankheit führt; der die geschmähte, gleichwohl unentbehrliche „Apparatemedizin“ gezielt einsetzt; der die Überweisung eines Patienten nicht unterlässt, weil er befürchtet, er kehre vom „Feindflug“ nicht zurück; der das Rückgrat hat, Pharmavertretern, die ihn zu unseriösen, doch bestens dotierten „Anwendungsstudien“ überreden wollen, die Tür zu weisen; der als Freund an der Seite des Patienten steht und die richtigen Worte findet, wenn ärztliches Können machtlos und der Tod nahe ist.

Diese Arztgestalt prägt schon lange nicht mehr das Bild der Medizin. Sie ist, so scheint es, ein Auslaufmodell, das die Medizingeschichte eines Tages als kostbare Mumie ausgraben wird.

Sie wird der letzte Vertreter einer Gattung gewesen sein, die auch an dem Unvermögen scheiterte, ihren hohen ethischen Anspruch einzulösen: unbeirrbarer Anwalt und Freund des Kranken zu sein.