Gesundheit: Gefahr für das Atmungsorgan

Chirurgenkongress: Verletzungen des Brustkorbs sind häufig lebensbedrohlichHartmut Wewetzer

Der Fall ist tückisch. Für den Autofahrer scheint zunächst alles glimpflich abgegangen zu sein. Obwohl er mit dem Brustkorb heftig auf das Lenkrad geprallt ist, hat er den Unfall äußerlich gut überstanden. Aber von Tag zu Tag geht es ihm schlechter, wird die Luft knapper, bis schließlich der Erstickungstod droht. Ganz allmählich hat sich ein Lungenversagen entwickelt - eine gefürchtete Komplikation von Verletzungen des Atmungsorgans. Die können erst viel harmloser aussehen, als sie wirklich sind.

Das Beispiel stammt von Klaus Gellert, Chirurg am Berliner Oskar-Ziethen-Krankenhaus. Gellert berichtete auf dem Deutschen Chirurgenkongress im ICC über Brustkorb-Verletzungen. Für Gellert illustriert der Fall ein Hauptproblem der Notfallmedizin, nämlich die Gefahr, eine schwere innere Verletzung - in diesem Fall eine Lungenquetschung - zu übersehen. Allerdings gelingt es heute mit Hilfe moderner "bildgebender" Verfahren wie dem Ultraschall und der Computertomographie immer besser, in den Körper hineinzusehen.

Überlebenschancen verdoppelt

Auch die raschen Fortschritte der minimal invasiven "Schlüsselloch-Chirurgie" haben das ihre dazu beigetragen, verborgene Verletzungen aufzuspüren. Insgesamt haben sich in den letzten Jahrzehnten die Überlebenschancen Schwerverletzter verdoppelt. Brustkorbverletzungen sind in bis zu 70 Prozent der Fälle tödlich, besonders dann, wenn die Patienten noch weitere Blessuren haben. Meist sind es Arbeits- oder Verkehrsunfälle, und der Berliner Chirurg hat beobachtet, dass sie in den letzten Jahren zugenommen haben. Unter den Verkehrsopfern sind immer mehr Inline-Skater, die die Beherrschung über ihre rasanten Rollschuhe verloren haben und auch immer mehr Radfahrer. Aber auch Schuss- und Stichverletzungen nehmen zu. "Früher haben wir so etwas kaum in der Klinik gesehen", berichtet Gellert.

Häufig ist bei Lungen- oder Brustkorbverletzungen der Pleuraspalt betroffen, also der anatomische Raum zwischen Brustwand und Lunge. Normalerweise sorgt ein Unterdruck in diesem von dünnen Häuten ausgekleidetem Spalt dafür, dass die Lunge voll entfaltet ist und sich an die Brustwand schmiegt. Verletzungsbedingt kann dieser Unterdruck zerstört werden. Etwa dann, wenn ein Lungenriss oder eine offene Brustwand dem Pleuraspalt plötzlich einen Zugang zur Außenwelt öffnen.

Luft in der Brust

Die Folge: Das elastische Lungengewebe "schnurrt zusammen", die Atmung im betroffenen Lungenflügel wird immer schwieriger und schließlich ganz unmöglich. Die Mediziner sprechen von einem Pneumothorax, einer mit Luft gefüllten Brusthöhle. Der Pleuraspalt wird zur -höhle. Höchste Lebensgefahr besteht bei einer gefährlichen Variante, dem Spannungs-Pneumothorax. Er kann in Minuten zum Erstickungstod führen. In diesem Fall gelangt mit jedem Atemzug Luft in den Pleuraspalt, kann aber nicht mehr entweichen. Die Luft drückt nicht nur die betroffene Lunge zusammen, sondern bedroht schließlich auch den intakten Lungenflügel der anderen Körperseite. Und schließlich kann bei einer Verletzung auch Blut in den Pleuraspalt eindringen und so die Lunge zusammendrücken.

Zugang zur Außenwelt

In all diesen Fällen muss eine "Drainage" angelegt werden, bei Notfällen noch am Unfallort. Dazu wird eine dicke Nadel in den Pleuraspalt geschoben. Über diesen "Zugang zur Außenwelt" kann eingedrungene Luft entweichen oder, ebenso wie Flüssigkeit, abgesaugt werden. Ein über die Nadel ausgeübter Sog hilft der Lunge, sich wieder zu entfalten.

Besonders bewährt hat sich in den letzten Jahren eine schonende "thorakoskopische" Form der Brustkorb-Chirurgie. Sie kann dem Patienten eine offene Operation ersparen, wenn diese nicht wegen schwerer Verletzungen sofort nötig ist. Schonend ist der Eingriff deshalb, weil Instrumente und Videokamera lediglich über kleine Einschnitte in die Brusthöhle eingeführt werden. "Diese Methode hat kaum Grenzen", sagt Gellert. "Wir können zum Beispiel innere Blutungen stillen, und die Patienten werden schneller von der Intensivstation verlegt und rascher entlassen." Allerdings ist diese minimal-invasive Methode relativ teuer und verlangt Erfahrung - Gellert empfiehlt, sie in Zentren zu konzentrieren, die finanziell entsprechend ausgestattet sein müssen.

Bei Verletzungen unseres Atmungsorgans muss stets die Gefahr eines Lungenversagens bedacht werden, das in bis zu 50 Prozent der Fälle tödlich endet. Es entsteht auf der Grundlage eines Gewebeschadens in der Lunge: Die Innenschicht der Zellen in den Lungenbläschen wird teilweise zerstört, Flüssigkeit strömt ein und das Immunsystem schlägt Alarm. Es entwickelt sich eine selbstzerstörerische Kaskade von Entzündungsreaktionen. Sie kann schließlich die Lungenfunktion so weit behindern, dass eine Sauerstoffbeatmung nötig wird.

Gellert hält es für denkbar, die selbstzerstörerischen Prozesse in geschädigtem Lungengewebe durch entzündungshemmende Mittel zumindest abzubremsen. Allerdings waren diese Versuche in der Vergangenheit nicht besonders erfolgreich. Viele Substanzen erwiesen sich als wenig wirksam. Ähnliches gilt für Versuche, das Lungenversagen mit verschiedenen Beatmungsverfahren zu mildern.

Einen gewissen Erfolg konnte nun allerdings ein amerikanisches Ärzteteam verzeichnen. Wie die Mediziner in der aktuellen Ausgabe des Fachblatts "New England Journal of Medicine" berichten, pressten sie bei einer Gruppe von Patienten mit Lungenversagen nur halb soviel Luftvolumen in die Lungen wie sonst üblich. Es stellte sich heraus, dass diese Kranken eine größere Überlebenschance hatten und weniger lange beatmet werden mussten.