Gesundheit: Zahlenspiele

Die Terroranschläge vom 11. September 2001 verstärkten die Flugangst so, dass in den USA die Zahl der geflogenen Meilen um etwa 20 Prozent sank. Der Straßenverkehr nahm spürbar zu, auf den Fernautobahnen um etwa fünf Prozent. Deshalb gab es in den zwölf Monaten nach dem Anschlag mehr als 1500 zusätzliche Unfalltote – sechsmal so viele, wie die 258, die am 11. September in den Flugzeugen ums Leben gekommen waren.

Aus Angst vor dem Flugrisiko lieber das Auto zu nehmen ist irrational. Eine 20 Kilometer lange Autofahrt ist genauso gefährlich wie ein Flug von Boston nach Los Angeles, quer über ganz Amerika. Wie falsch wir Gefahren einschätzen und wie unvernünftig wir deshalb oft handeln, zeigte Wolfgang Gaissmaier vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung an diesem Beispiel bei einer Tagung in Berlin, bei der es um Informationen über Nutzen und Risiken in der Medizin ging.

Solche Informationen sind meist unzulänglich, oft aus Unkenntnis sogar falsch, leicht manipulierbar und nicht selten bewusst verfälscht. Die Fehleinschätzung medizinischer Maßnahmen wird dadurch begünstigt, dass man Zahlen dazu in sehr verschiedener Form mitteilen kann. Ein Beispiel Gaissmaiers aus der Medizin: Man kann sagen, die Zahl der Tromboembolien (der Gefäßverschlüsse durch einen Blutpfropf) verdoppelt sich durch die Antibabypille. Das klingt bedrohlich. Dasselbe lässt sich aber auch anders formulieren: Ohne Pille bekommt eine von 14 000 Frauen eine Thromboembolie, mit Pille sind es zwei.

Bei der ersten Form der Mitteilung wird die relative Risikoerhöhung ohne Bezugsgröße genannt. Das schürt die Angst. Viele Frauen setzten die Pille ab, die Zahl der Abbrüche unerwünschter Schwangerschaften stieg. Gibt man aber, wie in der zweiten Formulierung desselben Sachverhalts, die natürliche Häufigkeit eines Risikos an (hier beträgte es eins zu 14 000), dann erscheint dessen Verdoppelung in einer realistischen Relation.

Der Nutzen von Therapien wird oft zu hoch, ihr Risiko zu niedrig eingeschätzt. Das gilt besonders für die Behandlung mit Arzneimitteln. Den Hauptgrund dafür erläuterte Thomas Kaiser vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Die Ärzte würden einseitig informiert und beeinflusst.

Von der Forschung über die ärztliche Fortbildung bis zur Werbung spielen Pharmafirmen die Wirksamkeit ihrer Medikamente hoch und die Nebenwirkungen herunter. Kaiser warf dies der Industrie nicht vor; ihr legitimes Ziel sei es schließlich, Gewinne zu machen. Aber er rief dazu auf, die Kritikfähigkeit zu schulen und sich möglichst unabhängig zu informieren.

Ein Appell, der sich nicht nur an Ärzte, sondern auch an Laien richtet. Denn künftig könnten auch die potentiellen Patienten einer ähnlich massiven Werbung ausgesetzt sein wie die Ärzte. Die Pharmaindustrie drängt nämlich darauf, künftig selbst für verschreibungspflichtige Arzneimittel direkt beim Patienten werben zu dürfen.

Viele Patienten wollen heute über ihre Behandlung mitentscheiden. Sie erwarten daher von ihren Ärzten ein ausführliches Informations- und Beratungsgespräch – und werden oft enttäuscht. Dieses Fazit zog die Berliner Patientenbeauftragte Karin Stötzner aus allen entsprechenden Umfragen. Ärzte haben die Pflicht zur persönlichen und verständlichen Aufklärung über Nutzen, Risiken und individuelle Erfolgschancen nicht etwa nur operativer, sondern auch anderer diagnostischer und therapeutischer Eingriffe.

„Ich habe Ihnen doch alles erklärt“, sagen Ärzte oft auf Nachfrage. Aber sie überschätzen ihre Gesprächszeit um 900 Prozent, sagte Günter Ollenschläger, Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Je weniger dringend eine medizinische Handlung ist, desto eingehender muss das Vorgespräch sein; am ausführlichsten vor diagnostischen Eingriffen an Gesunden, die durch die Untersuchung erst zu Patienten gemacht werden können.

Deshalb nahmen bei der Tagung Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung breiten Raum ein. Laien, Politiker und sogar viele Ärzte glauben, eine Früherkennungsuntersuchung (Screening) sei immer nur von Nutzen. Ein Irrtum. Das Screening auf Prostatakrebs zum Beispiel reduziert die Zahl der Todesfälle an diesem Tumor nicht, kann aber überflüssige Operationen mit den Risiken Inkontinenz und Impotenz zur Folge haben.

Wie Gaissmaier auf Grund eines Beratungstests der Stiftung Warentest berichtete, berieten 14 von 20 Urologen die Männer vor dieser Untersuchung schlecht und folgten nicht der Leitlinie ihrer Fachgesellschaft. Selbst in Broschüren etwa der Deutschen Krebshilfe oder der Krebsgesellschaft Nordrhein-Westfalen wird der PSA-Test empfohlen (die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens als Teil der Untersuchung auf Prostatakrebs). „Der Nutzen wird suggeriert, aber nicht belegt“, stellte Gaissmaier fest. Deshalb muss man den Test auch selbst bezahlen, als „individuelle Gesundheitsleistung“. Jürgen Windeler vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen kennt abgesehen von der Reisemedizin keine „individuelle Gesundheitsleistung“, deren Nutzen wissenschaftlich erwiesen ist.

Nicht unumstritten ist die mammografische Reihenuntersuchung gesunder Frauen zur Früherkennung des Brustkrebses (siehe Interview). Trotzdem hat der Bundestag sie als Kassenleistung für 50- bis 69-jährige Frauen einstimmig beschlossen – bei 15 anwesenden von 669 Abgeordneten.

Künftig sollen nach dem Entwurf des neuen Gesundheitsreformgesetzes all jene finanziell bestraft werden, die chronisch oder krebskrank werden und die nicht regelmäßig zu den Gesundheits- oder den Früherkennungsuntersuchungen gegangen sind. Sie müssen dann bis zu zwei Prozent – statt sonst ein Prozent – der jährlichen Brutto-Familieneinnahmen für ihre Krankheitsbehandlung zuzahlen.

Warum die Gesundheitspolitik, die jetzt so viel Wert auf wissenschaftliche Belege für den Nutzen medizinischer Leistung legt, bei der Früherkennung eine Ausnahme macht – diese Frage blieb bei der Berliner Tagung unbeantwortet.