Gesundheit: Arzneimittel-Budget: Notwendige Medikamente müssen bezahlbar bleiben

Viele Patienten sind verunsichert: Werde ich künftig noch die notwendigen Medikamente bekommen oder wird an mir gespart? Verunsichert werden sie von der Pharma-Lobby, die die Selbsthilfebewegung zu beeinflussen versucht, und von der Spitze der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die gegen eine finanzielle Obergrenze für Arzneimittel kämpft und jetzt die Gespräche mit den Kassenverbänden über gemeinsame Empfehlungen für das Arzneimittel-Budget des nächsten Jahres abbrach.

Wenn umsichtig verordnet würde, könne das Geld für die Arzneimittel durchaus reichen, meinen dagegen die Krankenkassen und auch das Bundesgesundheitsministerium. Dass die Positionen von Kassen und Ärzten - selbst von moderaten Kassenarztfunktionären - gar nicht so stark voneinander abweichen, zeigte gerade eine Berliner Veranstaltung der Barmer Ersatzkasse. Sie hat die 65 Millionen Verordnungen für ihre neun Millionen Mitglieder von Mitte 1999 bis Mitte 2000 im Werte von 4,8 Milliarden Mark analysiert und dabei ermittelt

Das Budget reicht - auch für teure innovative Medikamente - dort gut aus, wo Ärzte überlegt und sachkundig verschreiben. Das Verordnungsverhalten ist aber von Region zu Region und auch von Arzt zu Arzt so verschieden, dass eine "Kollektivhaftung" aller Kassenärzte für Budgetüberschreitungen höchst problematisch ist, sagte Barmer-Geschäftsführer Eckart Fiedler, der selbst Arzt ist.

Kollektivhaftung für Ärzte

Damit stellte sich zum erstenmal eine Krankenkasse hinter die Ärzte, die schon lange gegen die ungerechten, bislang aber noch nie verwirklichten Kollektivregresse protestieren. Denn sie bedrohen unterschiedslos alle Ärzte, auch solche, die sich genügend mit den Finessen der Arzneitherapie vertraut gemacht haben, um sie rational - und rationell - anzuwenden. Aus Regressfurcht sparen dann womöglich auch sie weiter, und zwar gegen Ende des Jahres so sehr, dass dies zu Lasten der Patienten geht, meinte Fiedler.

Dann kann es tatsächlich zu einer Unterversorgung kommen, wie dies von der Pharmaindustrie beschworen wird. Aber auch Jürgen Bausch, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, wies anhand einer Studie über die Verordnungen von 1999 auf diese Gefahr hin. So werden zum Beispiel die teuren neuen Mittel gegen Schizophrenie, die besser verträglich als die alten Medikamente sind, in Deutschland noch viel zu wenig verschrieben. Diese und andere kostspielige Spezialpräparate, etwa für Krebs-, Aids- und Dialysepatienten, bewirken den größten Teil des Ausgabenanstiegs für Medikamente.

Sparen, ohne Schaden anzurichten

Um lebensnotwendige Arzneimittel auch weiterhin verordnen zu können, sind die Ärzte gezwungen, dort zu sparen, wo dies ohne Schaden für die Kranken möglich ist, und sie tun dies zunehmend, aber nur unter dem Druck des Budgets. Von dieser Rationalisierung - nicht Rationierung - zeugen der Arzneiverordnungs-Report 2000 (Tagesspiegel vom 8. November) wie auch die Vorschläge im "Aktionsprogramm 2000" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, das Bausch mitverantwortet. In der Einleitung heißt es: "Nur der dauerhafte Nachweis, dass wir Kassenärzte unsere Hausaufgaben machen, berechtigt uns, Politik, Krankenkassen und alle anderen Beteiligten auf ihre Verantwortung für die qualitative und bedarfsgerechte Versorgung der Patienten mit Arznei- und Heilmitteln hinzuweisen."

Beim "Hausaufgabenmachen" müssen die Ärzte zahlreiche Hindernisse überwinden. Einige nannte Gerd Glaeske, bis 1999 "Vordenker" bei der Barmer, jetzt Professor am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen: Noch immer ist die Hälfte - 22 000 - aller Arzneimittel auf dem deutschen Markt nur vorläufig zugelassen und nie der gesetzlich vorgeschriebenen Prüfung unterzogen worden. Noch immer führen Firmen ihre Präparate in den Kliniken zu Dumpingpreisen ein, in der Erwartung, dass die Praxisärzte sie zu den realen hohen Preisen weiterverordnen.

Diese und andere aggressive Marketing-Strategien der Arzneimittelhersteller ebenso wie deren gerichtliche Klagen gegen objektive Informationen betrachtet Glaeske als Ursache dafür, dass noch immer nicht intelligent und wirtschaftlich genug verordnet wird. Würden Ärzte statt teurer Originalpräparate durchweg wirkstoffgleiche und genauso gute Generika verschreiben, würden sie auf Mittel ohne nachgewiesene Wirksamkeit ebenso verzichten wie auf teure Schein-Innovationen ohne echten Zusatznutzen, dann ließen sich weitere 15 Prozent der Arzneimittelkosten einsparen, meinte der Experte, und es bliebe Geld für wirklich Unentbehrliches.

Aus der Ärzteschaft hört man, ungeachtet standespolitischer Äußerungen, Ähnliches: Die Ärztekammer Berlin schlug kürzlich vor, nur noch Generika zu verordnen, soweit vorhanden. Und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, gegründet 1906 zur Abwehr des Einflusses der Industriewerbung, beklagt seit langem die Intransparenz und Irrationalität unseres Arzneimittelmarktes; vor allem - so ihr Vorsitzender Bruno Müller-Oerlinghausen - wegen der "gerichtlichen Blockaden der verschiedensten Empfehlungen und Regularien, seien es solche der verfassten Ärzteschaft, seien es gesetzlich vorgegebene, durch die pharmazeutische Industrie".

Müller-Oerlinghausen wies kürzlich auch darauf hin, dass der Deutsche Ärztetag die geplante "Positivliste" der auf Kassenkosten verordnungsfähigen Medikamente, wie es sie zum Beispiel in der Schweiz seit langem gibt, ausdrücklich begrüßte. Die Pharmaindustrie führt gegen die Positivliste gerade eine vielkritisierte Anzeigenkampagne. Die Arzneimittelkommission bemüht sich auch um eine bessere Information der (potenziellen) Patienten über Medikamente. Denn Ärzte müssen oft unsinnige Verordnungswünsche abschlagen - oder sie geben ihnen nach, aus Gründen des "Praxismarketings mit dem Rezeptblock", wie Bausch das nannte.

Ausgerechnet eine Studie der Pharmaindustrie (Firma Janssen-Cilag) hat jedoch ergeben, dass, entgegen der Annahme vieler Ärzte, die meisten Patienten gar nicht unbedingt ein Rezept wollen, sondern viel lieber ärztliche Beratung: 85 Prozent der Befragten finden, die Ärzte sollten mehr mit ihren Patienten reden und weniger Medikamente verordnen.