Gesundheit: Fahndung im Gewebe

Diese Ärzte sind die großen Unsichtbaren des Medizinbetriebs. Kein Wunder also, wenn es um die Arbeit der Pathologen oft Missverständnisse gibt. In Drehbüchern werden sie gern mit Rechtsmedizinern verwechselt. Doch im Berufsalltag spielt das Sezieren von Leichen nur eine untergeordnete Rolle.

Und wenn sie es tun, geht es üblicherweise nicht um den Verdacht, ein Mensch könne eines unnatürlichen Todes gestorben sein. Sondern um eine genauere Abklärung derjenigen krankhaften Veränderungen, die zum Tod führten – und damit auch um das Aufdecken von falschen Diagnosen und Behandlungen, um aus Fehlern zu lernen.

„Das nimmt jedoch nur etwa ein Prozent unserer Arbeitszeit in Anspruch“, erklärte der Bayreuther Pathologe Manfred Stolte jetzt anlässlich der 90. Jahrestagung, die die Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) derzeit zusammen mit dem Berufsverband der Pathologen in Berlin abhält.

Bei der bis Sonntag dauernden Tagung dreht es sich meist um die Hauptaufgabe der Zunft: Pathologen untersuchen heute jedes Jahr in Deutschland 30 bis 40 Millionen Gewebeproben und Zellen. „Wir sind überwiegend für die lebenden Patienten da“, sagt Stolte. Und die Arbeit der „Unsichtbaren“ ist durch genaues Hinschauen bestimmt.

Zum Beispiel bei Krebs. Es ist der Pathologe, der die Diagnose hieb- und stichfest macht. Erst unter seinem Mikroskop – dem wichtigsten, immer weiter verfeinerten Handwerkzeug – stellt sich bei der feingeweblichen Untersuchung heraus, ob die winzige Probe, die etwa einer weiblichen Brust entnommen wurde, aus einem gutartigen oder einem bösartigen Knoten stammt. Später untersucht der Pathologe nochmals Gewebe, das bei der Operation entnommen wurde. Damit stellen Pathologen wichtige Weichen für das weitere Vorgehen.

Jetzt sei sein Fach dabei, in ein neues Stadium einzutreten, sagt der Regensburger Pathologe Ferdinand Hofstädter, Präsident der DGP. Das liegt daran, dass inzwischen einige zielgerichtete Krebstherapien verfügbar sind, die jedoch nur für bestimmte Gruppen von Erkrankten in Frage kommen. Etwa Antikörper, die an bestimmten Andockstellen auf der Oberfläche von Tumorzellen vor Anker gehen und dort die Weitergabe von Informationen in den Zellkern verhindern können, die der Krebs zum Wachstum braucht.

Damit kommt eine neue Aufgabe auf die Lotsen zu, die aber immer doch dezent im Hintergrund bleiben: Pathologen können und müssen nun klären, ob der Organismus des Patienten überhaupt Zielmoleküle für diese Antikörper aufweist. Sind solche „Targets“ nicht vorhanden, dann ist die Mühe vergeblich, den Krebs mit teuren Medikamenten aus Antikörpern oder kleinen Molekülen attackieren zu wollen.

War es mit der „Ja/Nein“-Frage in der Krebsdiagnostik schon länger nicht mehr getan, so reicht es inzwischen auch nicht mehr, wenn der Pathologe nur ganz allgemein über die Heilungschancen des Erkrankten Auskunft geben kann. Er soll auch „Marker“ untersuchen, die den Erfolg einer bestimmten Therapie vorhersagen. Dabei kann eine zwiespältige Situation auftreten. „Das Aufspüren eines bestimmten Markers kann zunächst eine ungünstige Prognose für den Patienten bedeuten“, erklärte Hofstädter. Derselbe Marker könne auch Positives aussagen, weil er den Erfolg einer bestimmten Therapie signalisiere.

So wirkt der Antikörper Trastuzumab (besser bekannt als Herceptin) bei Frauen mit Brustkrebs nur, wenn sie zu jenem Viertel der Betroffenen gehören, die auf der Oberfläche der Krebszellen größere Mengen des Rezeptors HER2 tragen. Dieser Rezeptor weist aber eigentlich auf eine besonders bösartige, schnell wachsende Form von Brustkrebs hin. Der Test auf HER2 gehört inzwischen in der Brustkrebsdiagnostik zur Routine.

Andere Tests, in denen ermittelt wird, ob Zielmoleküle für neuartige Substanzen beim Patienten nachweisbar sind, bleiben bisher spezialisierten Zentren vorbehalten. „In den USA werden in Zukunft neue Medikamente dieser Art nur noch zusammen mit den entsprechenden Testverfahren zugelassen werden“, sagte Charité-Pathologe Manfred Dietel.

Einen solchen Angriffspunkt für die Krebstherapie hat auch der Träger des diesjährigen Rudolf-Virchow-Preises, den die Fachgesellschaft vergibt, im Visier: Der junge Stefan Gattenlöhner, Oberarzt am Institut für Pathologie der Uni Würzburg, entwickelte einen molekularbiologischen Test zum Nachweis des „fetalen Acetylcholinrezeptors“.

Das ist ein Rezeptor, der beim Rhabdomyo-Sarkom, dem häufigsten Weichteil-Krebs des Kindesalters, typischerweise auf der Zelloberfläche sitzt. Gattenlöhner synthetisierte auch einen Antikörper, der eines Tages zur Immuntherapie gegen die bisher oft unheilbare Tumorerkrankung eingesetzt werden könnte. „Damit beweist die Pathologie, dass sie den Weg von der grundlagenorientierten Forschung bis zur Entwicklung neuer Behandlungsstrategien zurücklegen kann“, sagt Hofstädter.

Ein anderes Beispiel für zielgerichtete Therapie sind Mittel aus der Gruppe der Tyrosinkinasehemmer, die Andockstellen für Wachstumsfaktoren blockieren. Sie bieten neue Chancen bei den seltenen im Magen-Darm-Trakt sitzenden Stroma-Tumoren. Allerdings verändern Tumorzellen unter einer solchen Behandlung manchmal auch ihr Erbgut und werden damit wieder unangreifbar. Auch das kann der Pathologe feststellen – und darüber hinaus, ob ein Nachfolgepräparat Erfolgschancen hätte.

Gerade weil die Molekularbiologie in den letzten Jahren große Veränderungen für ihr Fach brachte, sind Pathologen in einem Punkt bewusst konservativ: „Wir heben das Tumorgewebe, über das wir sozusagen die Herrschaftsgewalt haben, zehn Jahre lang auf“, versicherte Werner Schlake, Vorsitzender des Berufsverbandes. Es muss schon deshalb aufbewahrt werden, weil neue Therapien entwickelt werden könnten. Dann muss man prüfen können, ob diese Behandlungsformen zu den Eigenheiten des jeweiligen Tumors passen.

Adelheid Müller-Lissner