Gesundheit: Psychosomatik: Wenn die Seele krank macht

Am 19. September veröffentlichte der Wissenschaftsjournalist Rolf Degen unter der Überschrift "Verschluckte Tränen" einen Artikel, der sich kritisch mit der Psychosomatik auseinandersetzte. Die Psychosomatik führt körperliche Krankheiten auf seelisches Leid zurück - eine Annahme, die Degen in seinem Artikel bestritt. Heute nun antwortet ihm Hans-Christian Deter, Professor in der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Benjamin Franklin der Freien Universität Berlin. Deter ist auch Autor des 1997 im Thieme-Verlag erschienenen Buches "Angewandte Psychosomatik".

Auch die psychosomatische Medizin muss es sich gefallen lassen, auf den gesellschaftlichen und gesundheitsökonomischen Prüfstand gestellt zu werden. Insofern ist auch für Vertreter der Psychosomatik der kritische Beitrag von Rolf Degen im Tagesspiegel vom 20. September akzeptabel. Nicht übersehen werden jedoch darf die Rolle, die eine wohlverstandene und durchaus auch selbstkritische Psychosomatik zu spielen vermag. Dies gilt gerade in Zeiten, in denen sich die öffentliche Meinung auf Molekulargenetik und Apparatemedizin konzentriert. Manche Kritik an vereinfachten Konzepten wie dem der "Krebspersönlichkeit" ist berechtigt. Dies ist jedoch kein Grund, das Kind mit dem Bade auszuschütten.

Die Medizin befindet sich zur Zeit in einer Phase der Neuorientierung. Welche neuen Techniken und Entwicklungen können die ärztliche Kunst verbessern, was ist davon bezahlbar und wer darf am möglichen Fortschritt der Medizin persönlich teilhaben? Zwischen ärztlichen Berufsgruppen, Apothekern und anderen Anbietern von Gesundheitsleistungen, wie Krankenhäusern, pharmazeutischer Industrie und Medizintechnik-Unternehmen ist ein Konkurrenzkampf um die zur Verfügung stehenden Gelder entbrannt. Bei Krankenkassen, Gesundheitsverwaltungen und Politikern entsteht die Frage: "Wer kann das alles bezahlen, wer sollte am Fortschritt teilhaben?"

Psycho-Fächer kritisch beäugt

Daraus entsteht ein Verteilungsproblem unter den Nutzern von Gesundheitsleistungen. In dieser Situation haben es alle schwer, die keine Lobby, kein Geld und keinen Rückhalt in der Industrie haben. Die Psycho-Fächer, die in Deutschland nach dem zweiten Weltkrieg relativ gute Entwicklungschancen hatten und nach den 60er Jahren noch einmal stark gefördert wurden, werden nun kritisch beäugt, und viele fragen sich, ob ihr Einfluss, insbesondere nach Stärkung der psychologischen Psychotherapeuten und zunehmenden Forderungen von Vertretern der Naturheilkunde, Homöopathie und Anthroposophischen Medizin nicht zu groß und ihr Versorgungsaufwand zu hoch oder gar unbezahlbar wird.

Der Arzt von Morgen braucht eine hervorragende Fachkompetenz, mit solidem Wissen und entsprechenden Fertigkeiten. Aber er braucht auch eine kommunikative Kompetenz, er soll mit dem mündigen Patienten adäquat umgehen, ihn informieren, beraten, notfalls auch trösten können. Dieses lernt er nur, wenn er auch die psychosoziale Situation (die in mindestens ein bis zwei Drittel aller Patienten eine erhebliche Rolle spielt) wahrnimmt, diagnostiziert, selbst behandelt oder so rechtzeitig zum Psycho-Fachmann/frau überweist, dass es nicht wie in den letzten Jahren zu nicht wieder gutzumachenden Chronifizierungsprozessen kommt.

Ein Patient brauchte in Deutschland in den letzten Jahren im Durchschnitt sieben Jahre, um bei psychosomatischen Fachärzten adäquat behandelt zu werden. (Eine Zahl, die sich in den letzten 20 Jahren leider nur von zwölf um fünf Jahre reduziert hat). Die psychosoziale Betreuung in den Praxen selbst müsste sicher auch verbessert werden, wenn man die Patienten nicht an die "Alternativmedizin" verlieren will.

Mit Psychosomatik Geld sparen

Aus Degens Kritik könnte man nun entnehmen, ein solches Vorgehen lohne sich nicht, da ein Teil der Psychosomatiker alten unbewiesenen Vorstellungen anhängt oder es versäumt hat, Belege für ihre Konstrukte und die Effektivität ihrer Behandlung zu bringen. Diese Sicht ist in zweierlei Hinsicht gefährlich: Zum einen für das Fachgebiet der Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin - das könnte die Gesellschaft vielleicht verschmerzen, aber zum anderen auch für die vielen betroffenen PatientInnen, die fehlbehandelt werden, chronifizieren, lange arbeitsunfähig sind, stationär behandelt und vorzeitig berentet werden. Unabhängig von dem individuellen Leiden hat Manfred Zielke, Wissenschaftsrat der Allgemeinen Hospitalgesellschaft in Mönkeberg, die Kosten für diese psychosomatischen Patienten auf jährlich 8,1 Milliarden Mark in Deutschland errechnet und ein Einsparpotential durch ergänzende psychosomatische Therapie von mehr als 2,4 Molliarden Mark festgestellt (wird veröffentlicht in: Hans-Christian Deter: Psychosomatik an der Jahrtausendwende, erscheint im Februar 2001 im Huber-Verlag, Bern). Solche Zahlen haben bisher in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion keinerlei Bedeutung gehabt.

Eine andere Frage ist, ob die Medizin als Ganzes irren darf. Der Erziehungswissenschaftler Dieter Lenzen von der Freien Universität Berlin hat die Irrtümer der Medizin in einem interessanten Büchlein zusammengetragen. Die Neurochirurgen haben noch in den 50er Jahren die Lobotomie (Abschneiden des Frontalhirns) bei jungen Frauen mit Magersucht durchgeführt, Kardiologen noch vor zehn Jahren die breite medikamentöse antiarrhythmische Behandlung bei koronarer Herzerkrankung und Arrhythmie empfohlen. Heute sind diese Vorgehensweisen überholt. Die Zeiten ändern sich. Neues Wissen führt zu anderen Einsichten und Behandlungen. Hier musste auch die Psychosomatik Lehrgeld zahlen und auf liebgewordene Theorien zur Persönlichkeitsspezifität (wie Krebspersönlichkeit oder Ulcuspersönlichkeit) verzichten.

Krankheitsverlauf beeinflusst

Es ist in der Tat schwer, in prospektiven Langzeitstudien Belege für den Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Entstehung von körperlichen Erkrankungen zu finden, und dabei haben psychologische Untersuchungen nicht immer mit methodisch ausgeklügelten körperlichen Untersuchungsverfahren mithalten können. Aber wir haben genügend Anhalt dafür, dass psychische und soziale Aspekte bei einer erst einmal bestehenden körperlichen Krankheit (zum Beispiel Asthma bronchiale, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und vielen anderen) die körperlichen Symptome, die Krankheit selbst, den Umgang mit der Krankheit (Compliance) und die Lebensqualität entscheidend mitbeeinflussen. Auch wenn der stressbelastete Persönlichkeitstyp A in der psychosomatischen Diskussion nicht mehr den Stellenwert hat, ist doch belegt, dass die Schwere der depressiven Verstimmungen bei einem Herzinfarktpatienten die Aussicht, längerfristig zu überleben, entscheidend mitprägt.

Auch wenn der Helicobacter pylori als wichtiges pathogenetisches Konzept erst relativ neu entdeckt wurde, gibt es weiterhin "Stress-Ulcera" (wie man bei jedem Chirurgen in Erfahrung bringen kann) und führt die (verdeckte) Einnahme von Schmerzmitteln bei anderen Patienten weiterhin zum Ulcus. Die Vorstellung, dass eine einzige Ursache, sei sie genetisch, psychisch oder durch ein Bakterium hervorgerufen, bei chronifizierenden Krankheiten allein entscheidend ist, war schon immer falsch und wird auch dadurch nicht wahrer, dass man öffentlichkeitswirksam mögliche psychosoziale Konzepte für die Entstehung körperlicher Krankheiten als unbewiesen ablehnt.

Viele Faktoren spielen mit

Das mag für einzelne Theorien gelten, die Realität ist aber, dass bei den meisten dieser Krankheiten unterschiedliche Entstehungsbedingungen diskutiert werden und die wenigsten in allen Einzelheiten diesbezüglich aufgeklärt sind. In diesem Zusammenhang die Aussage zu wagen, psychosomatische Bedingungen spielen bei der Entstehung von körperlichen Erkrankungen keine Rolle, erscheint ebenso gewagt wie das ausschließliche Gegenteil.

Der Eindruck, man könnte in der Medizin auf den "Menschen" als Patienten und den "Menschen" als Arzt verzichten und stattdessen einen Reparaturbetrieb mit dem Ersatz von Genen und Organen installieren, ist naiv. Jede Art von Medizin wird mit dem Menschen/Patienten als einer biopsychosozialen Einheit zu rechnen haben. Wenn sie sich als Wissenschaft versteht, heißt das, die entsprechenden psychosomatischen oder somatopsychischen Bedingungen dürfen nicht in homöopathischen oder alternativmedizinischen Zirkeln, sondern müssen an jeder medizinischen Fakultät in einem rationalen und nachprüfbaren Diskurs in der Grundlagen- und Versorgungsforschung, in der Studentenausbildung und Ärzteweiterbildung und natürlich in der Krankenversorgung angemessen vertreten werden.

Hans-Christian Deter