Wirtschaft: Wann die Pflegeversicherung einspringt

Ein formloser Antrag bei der Krankenkasse ist der erste Schritt, um Pflegeleistungen zu bekommen. Die Kasse vergibt darauf hin einen Gutachterauftrag an den Medizinischen Dienst (MDK). Er begutachtet für alle öffentlichen Krankenkassen die Versicherten, die glauben, pflegebedürftig zu sein. Der Medizinische Dienst vereinbart einen Termin und besucht die Kassenmitglieder zu Hause, im Pflegeheim oder im Krankenhaus.

Für das Ausfüllen des neun Seiten umfassenden Gutachtens sind die Ärzte und Pflegekräfte des MDK allein ihrem ärztlichen Gewissen verpflichtet – und nicht der Kasse. Beurteilt werden vier Punkte: Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Je nach Hilfsbedürftigkeit werden die Patienten dann in eine von drei Pflegestufen eingeteilt: erheblich, schwer und schwerst pflegebedürftig. Nach diesen Stufen bemessen sich die Versicherungszahlungen (siehe Grafik).

Drei Pflegestufen

Zur ersten Stufe – erheblich pflegebedürftig – gehört, wer mindestens 46 Minuten am Tag auf die so genannte Grundhilfe angewiesen ist (Toilettengang, Anziehen, Waschen) und zusätzlich hauswirtschaftliche Hilfe benötigt. Als schwer pflegebedürftig gilt, wer zwei Stunden Grundpflege braucht, und das mindestens dreimal täglich. Schwerst pflegebedürftig ist, wer vier Stunden Grundpflege benötigt und das rund um die Uhr. Bei der Bemessung der benötigten Zeiten für die Grundpflege orientieren sich die Gutachter an den Begutachtungsrichtlinien der Pflegekassen. Darin sind Zeiten genannt, wie lange ein Laie, im Idealfall ein pflegender Verwandter, ohne Mithilfe des Patienten für eine Tätigkeit wie etwa Nagelschneiden oder eine Toilettenbegleitung benötigt. In Härtefällen, wenn der Pflegeaufwand den der Stufe drei erheblich übersteigt, kann mehr Geld gezahlt werden (siehe Grafik).

Die so bewilligten Hilfen können als Sachleistung in Anspruch genommen werden, etwa für einen ambulanten Pflegedienst, oder aber als Pflegegeld, das der Versicherte an einen ihn pflegenden Verwandten weitergeben kann. Auch eine Kombination ist möglich. Ist eine ehrenamtliche Pflegeperson durch Urlaub oder Krankheit verhindert, kann eine Ersatzpflege bis zu einem Betrag von 1432 Euro im Jahr bewilligt werden. Auch Geräte und Sachmittel, wie etwa ein Pflegebett oder ein Notrufsystem, zahlt die Kasse oder verleiht sie. Muss die Wohnung an die Bedürfnisse angepasst werden, etwa mit breiteren Türen oder einem Treppenlift, zahlt die Kasse bis zu 2557 Euro Zuschuss.

Ingrid Nowotny, Ärztin beim MDK Berlin-Brandenburg sagt, am schnellsten gehe die Bearbeitung eines Antrags, wenn Personen, die im Krankenhaus sind, in ein Pflegeheim überwiesen werden sollen. Es gebe eine Vereinbarung mit den Kassen, diese Anträge – in Berlin und Brandenburg etwa 400 im Monat – innerhalb einer Woche zu bearbeiten. Weniger Zeit braucht ein Antrag auch, wenn der Tod absehbar ist. Sonst können zwischen der Antragstellung und dem Gutachten bis zu vier Wochen vergehen.