Blutgerinnsel: Gefährlicher Pfropf

Wenn das Blut nicht gerinnen würde, wären schon kleine Verletzungen lebensgefährlich. Dieser natürliche Schutz wird jedoch problematisch, wenn sich Gerinnsel in der Blutbahn bilden. Dann können Adern verstopfen und lebensgefährliche Lungenembolien oder Schlaganfälle ausgelöst werden. Gefährdete Patienten bekommen daher Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen sollen, beispielsweise Cumarin-Präparate. In Deutschland ist Phenprocoumon (Marcumar oder Falithom) üblich. Da diese Antikoagulanzien zugleich das Risiko von Blutungen erhöhen, muss vor einer langfristigen Behandlung sorgfältig geprüft werden, ob für den betreffenden Patienten der mögliche Nutzen das Risiko überwiegt.

Wie schwierig dieses Abwägen ist, zeigt sich am Beispiel des Vorhoffflimmerns. Dabei handelt es sich um eine von den Herzvorhöfen ausgehende Rhythmusstörung. Dadurch können sich an der Herzwand kleine Gerinnsel bilden, die sich eventuell loslösen und als Pfropf (Thrombus) ein Blutgefäß verstopfen. Ist es ein Hirngefäß, kann durch die Drosselung der Blutzufuhr ein Teil des Gehirns geschädigt werden. Mindestens zehn bis 15 Prozent der Schlaganfälle, bei älteren Menschen noch weit mehr, entstehen auf diese Weise.

Im Alter häufen sich aber nicht nur die Schlaganfälle, sondern auch die Komplikationen, die mit der vorbeugenden Behandlung durch gerinnungshemmende Tabletten verbunden sind. So kann es passieren, dass man den Teufel mit Beelzebub austreibt. Um Nutzen und Risiko einer Antikoagulation bei Vorhoffflimmern besser abschätzen zu können, werden Therapiestudien durchgeführt. Je nach Studie traten dabei unter Gerinnungshemmern in zwischen 1,3 und 4,2 Prozent der Fälle bedrohliche Blutungen auf. In diesen Untersuchungen war aber die Gruppe von Patienten nur schwach vertreten, die die meisten Schlaganfälle aufweist und bei der die meisten Komplikationen bei der Therapie gegen die Blutgerinnung auftreten. Für die Gruppe der älteren Patienten untersuchten nun Bostoner Forscher um Elaine M. Hylek gezielt das Nutzen-Risiko-Verhältnis.

Wie im Fachblatt "Circulation" (2007, Band 115, S. 2689) berichtet, nahmen an der Studie 472 Patienten teil, die wegen Vorhoffflimmern mit Gerinnungshemmern behandelt wurden. 40 Prozent schluckten außerdem Acetylsalicylsäure (kurz ASS), das auf andere Weise gleichfalls blutverdünnend wirkt. 29 Prozent erhielten Zuwenig, 11 Prozent Zuviel Cumarinmittel, wie Messungen ergaben. Man unterschied zwei Altersgruppen: 319 Probanden waren zwischen 65 und 80 (im Mittel 77) Jahre, 153 mindestens 80 (im Mittel 84) Jahre alt. Insgesamt traten 26 schwere Blutungen innerhalb eines Jahres auf – mehr als aus der Fachliteratur bekannt ist. Eine zu starke Antikoagulation und zusätzliche ASS-Einnahme erhöhte die Blutungsgefahr noch. Man zählte unter anderem neun Blutungen am Gehirn sowie elf an Magen und Darm. Die über Achtzigjährigen – die auch das höchste Schlaganfallrisiko haben – erlitten dreimal so viele schwere Blutungen wie die Jüngeren.

"Der Arzneimittelbrief" (Jg. 41, Juli 2007, S.54) zieht das Fazit aus der Studie: "Die jährliche Zahl der klinisch bedeutsamen Blutungen ist bei dieser Gruppe (ab 80) etwa dreimal höher als die Zahl der verhinderten Schlaganfälle2. Wegen der möglichen schweren Folgen eines Schlaganfalls könne man aber auch im hohen Alter nicht allgemein auf die Vorbeugung mit Antikoagulanzien verzichten. Man müsse aber sorgfältig abwägen, welchen Personen sie Vorteile bringen könne. Auch sollte die Behandlung sicherer gemacht werden, etwa durch Verzicht auf zusätzliche ASS-Einnahme und konsequente Blutdrucksenkung. Wichtig ist auch die Selbstmessung. Dabei bestimmt der Patient nach eingehender Schulung mit Hilfe eines kleinen Gerätes die Gerinnungsfähigkeit des Blutes.

Der Salzburger Herzspezialist Jochen Schuler zum Tagesspiegel: "Wir Ärzte wollen immer etwas tun. Man erträgt eher eine schwere Blutung bei einem behandelten Patienten als einen Schlaganfall bei einem unbehandelten. Wir müssen uns die Patienten aber genau ansehen." Haben sie etwa chronische Arthrosenschmerzen und sind sie auf Mittel angewiesen, die das Blutungsrisiko ebenfalls erhöhen? Können die Patienten ihre Medikamente exakt einnehmen? Schuler schätzt, dass die Blutgerinnungsmittel bei etwa der Hälfte unter- oder überdosiert sind. Zudem seien viele mit der Selbstbemessung überfordert.