Diabetes: Eine Frage der Einstellung

Will man belegen, welche Fortschritte die Medizin den Menschen in den letzten 150 Jahren gebracht hat, dann eignet sich der „jugendliche“ Diabetes mellitus vom Typ 1 dafür ganz besonders. Denn früher starb ein Kind, wenn es unter „Zucker“ litt. Dann kam, zu Beginn des 20. Jahrhunderts, die Insulintherapie. Inzwischen ist das Leben für Diabetiker entspannter und lockerer geworden. Sie können im Prinzip essen, was alle essen, sie können es weitgehend tun, wenn sie dazu Lust haben, sie können unbesorgt Sport treiben. Um als Diabetiker so zu leben, muss man ziemlich gut rechnen können und bereit sein, mehrmals am Tag den Blutzucker zu messen und Insulin zu spritzen (siehe Infokasten).

Um eine Gruppe von ihnen gibt es heftigen Streit zwischen einigen ärztlichen Fachorganisationen und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Nun spitzt der Konflikt sich zu: Denn inzwischen geht es um die sensible Gruppe der Kinder und Jugendlichen mit Diabetes vom Typ 1. Das IQWiG hat in einem Bericht festgestellt, dass die schnell wirksamen Insulinanaloga bei ihnen gegenüber dem herkömmlichen Humaninsulin keine Vorteile bringen. Zumindest nicht nach der aktuellen Studienlage.

Demnächst muss der gemeinsame Bundesausschuss entscheiden, ob diese teureren Präparate aus der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen herausfallen. Das IQWiG moniert, dass die wenigen verfügbaren Untersuchungen allesamt nur über Monate, allenfalls ein Jahr lang gelaufen sind. Wichtig seien jedoch Langzeitvergleiche der verschiedenen Insuline. „Dass Studien fehlen, ist gerade bei Kindern und Jugendlichen ein unhaltbarer Zustand“, beklagte der vor kurzem abgelöste IQWiG-Leiter und Diabetes-Experte Peter Sawicki. Schließlich sind sie darauf angewiesen, die Mittel ein Leben lang zu spritzen.

Doch gerade mit Kindern seien solche Vergleichsstudien schwer zu machen, gibt Andreas Neu, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie, zu bedenken. Der Kinderarzt von der Uniklinik Tübingen verweist auf Studien an mehr als 20 000 Kindern, die beweisen, dass sich die Langzeit-Blutzuckerwerte von Kindern mit Diabetes Typ 1 in den letzten 15 Jahren dramatisch verbessert haben. In seinen Augen ist das zumindest teilweise ein Verdienst der neuen Mittel. „Neu hinzugekommene Instrumente wie die Pumpentherapie verbessern den Studien zufolge den Therapieerfolg nicht automatisch. Die Erfahrung hat uns gezeigt, dass die Pumpe erst in Kombination mit den kurz wirksamen Analoginsulinen gut wirkt“, sagt Neu.

Auch in der Diabetes-Ambulanz am Otto-Heubner-Centrum für Kinder- und Jugendmedizin der Charité sind die neueren Mittel fester Bestandteil des persönlichen Behandlungsplans vieler Heranwachsender. „Man kann mit ihnen den Blutzucker direkt nach den Mahlzeiten besser unter Kontrolle bekommen“, sagt die Kinderärztin Angela Galler. Weil das Insulin schneller und auch kürzer wirke, müsse man nicht langfristig planen, was und wann die Kinder essen sollen.

Man könne direkt vor dem Essen spritzen, notfalls auch noch danach. Das ist eine große Erleichterung bei kleinen Kindern, die nicht sicher sagen können, ob sie ihren Teller aufessen werden. Denn die Eltern haben Angst vor den Unterzuckerungen, die auftreten können, wenn das Insulin schon gespritzt ist, die Kinder aber nicht die vorgesehene Menge Kohlenhydrate essen. Wenn man nach dem Essen spritzen kann, kehrt ein Stück Normalität in den Alltag der Familien zurück, die von der chronischen Krankheit ohnehin genug gebeutelt werden. Dass die Analoginsuline vom pharmakologischen Profil her das Zeug dazu haben, die Familien in Sachen Essen flexibler zu machen, sei durch Laboruntersuchungen gut belegt, meint Galler.

Dem IQWiG genügen solche Daten nicht. Im täglichen Leben wirkten sich die im Labor gemessenen Unterschiede womöglich überhaupt nicht aus, erklärt Sawicki auf der der Internetseite des Instituts. Solange keiner ganz genau wisse, ob man nicht auch das Humaninsulin flexibler einsetzen könne, sind das für ihn Werbeargumente der Herstellerfirmen für die um etwa 30 Prozent teureren neuen Mittel. „Ich glaube, dass Patienten mit Diabetes oft unnötige Vorschriften zum Humaninsulin gemacht werden.“ Zu enge Direktiven für ihre Anwendung, nicht die Handicaps der erprobten Substanzen selbst minderten folglich die Lebensqualität der Familien.

In diesem Punkt steht nun Aussage gegen Aussage. „Die Empfehlung, bei Humaninsulin zwischen Spritzen und Essen eine halbe Stunde Abstand zu halten, ist nicht aus der Luft gegriffen“, kontert Angela Galler. „Und das Humaninsulin erst nach dem Essen zu spritzen, ist aufgrund der bisherigen Erkenntnisse ganz sicher nicht optimal.“

Dass bisher zu wenig gute Vergleichsdaten zum Einsatz beider Insulintypen bei Heranwachsenden existieren, bestätigt aber auch sie. Studien, in die eine große Anzahl von Kindern einbezogen wird, sind aufgrund der strengen Auflagen schwer zu verwirklichen. Weil es noch keine Langzeiterfahrungen mit den Analoginsulinen und ihren Auswirkungen auf Wachstum und Entwicklung der Kinder gibt, entscheiden sich auch immer wieder Eltern aus Vorsicht gegen ihren Einsatz, wie Galler berichtet. „Grundsätzlich versuchen wir heute immer, die Insulintherapie auf das Kind und die Familie einzustellen und nicht umgekehrt.“

Das Ergebnis sieht typischerweise so aus, dass eine bunte Palette von Insulinen zum Einsatz kommt. Morgens und abends stehen für alle Menschen mit einem Diabetes vom Typ 1 ohnehin lang wirksame Insuline auf dem Spritz- Programm, die die Grundlage für den Tag und die Nacht bilden. Vor dem Frühstück spritzen sich viele der Schulkinder, die Galler betreut, dann noch ein Humaninsulin. „Es wirkt so lang, dass sie wegen des Pausenbrots nicht noch einmal spritzen müssen.“

Weil das Mittag- und Abendessen meist von Tag zu Tag anders ausfällt, hat ihrer Erfahrung nach dann ein Analoginsulin Vorteile. „Die Kinder sind so beim Essen variabler, sie können eventuell nachspritzen.“ Der Nachmittag gestalte sich ohnehin recht unterschiedlich, je nachdem, ob nun ein Kindergeburtstag mit Kuchen und anderen Süßigkeiten oder aber Sport auf dem Programm steht. Auch hier punkten ihrer Ansicht nach die Analoginsuline. Zusätzlich ist das Messen des Blutzuckers entscheidend.

Wurde einem Diabetiker früher extrem viel Disziplin abverlangt, um seine Krankheit möglichst gut im Griff zu haben, so sind heute beachtliche strategische Leistungen gefragt, um möglichst normal leben zu können. „Die Insulintherapie ist ausgesprochen kompliziert und stellt hohe Anforderungen an die gesamte Familie“, resümiert Galler. Ähnlich hoch dürften nun auch die Anforderungen an die politischen Gremien sein, die sich mit der Erstattung der Kosten befassen.

Mehr Informationen unter: Arbeitsgemeinschaft Diabetologische Pädiatrie (www.diabetes-kinder.de), Deutsche Diabetes-Gesellschaft (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de), Gemeinsamer Bundesausschuss (www.g-ba.de), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (www.iqwig.de)