Zeitung Heute : Unter Schmerzen

Die Ärzte warnen vor schlechter Versorgung. Worauf müssen sich Patienten einstellen?

Rainer Woratschka

Es war 1998, als ein Ärztepräsident das „Unwort des Jahres“ prägte. Karsten Vilmar hatte in missglückter Ironie die Frage aufgeworfen, ob man angesichts gesundheitspolitischer Sparmanöver nicht „sozialverträgliches Frühableben“ fördern müsse. Die Empörung über Vilmars zynische Wortwahl verdeckte damals sein eigentliches Anliegen: vor der Rationierung medizinischer Leistungen aus Kostengründen zu warnen.

Zehn Jahre später ist aus der Warnung eine Zustandsbeschreibung geworden – ohne dass aus Expertenkreisen groß protestiert wird. Zum 111. Ärztetag in Ulm nannte Vilmars Nachfolger Leistungsbegrenzungen für die Patienten „unumgänglich“ – man müsse nur offen über Kriterien diskutieren und sich dieser Verantwortung stellen. „Heimliche Rationierung“ gebe es im deutschen Gesundheitssystem doch schon lange, behauptet Jörg-Dietrich Hoppe. Die Ärzte hätten bisher notgedrungen „versucht, sie zu kompensieren“, aber „das wollen wir nicht mehr.

Nun ist auch Rationierung kein schönes Wort, und der Gesundheitspolitiker, der sich dazu bekennen würde, muss erst noch gefunden werden. Zwar müssten alle Verantwortung für den rationellen Umgang mit „begrenzten Ressourcen“ übernehmen, sagt Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD). Mit Rationierung im Sinne von Zuteilungsmedizin habe dies jedoch „überhaupt nichts zu tun“.

Tatsache ist freilich, dass mit jedem Kostendämpfungsgesetz – seit 1977 gab es davon mehr als 250 – gesetzliche Leistungen eingeschränkt wurden. Zur Kasse gebeten wurden die Patienten seither etwa bei Fahrkosten und Kuren, bei Arztbesuchen, Brillen, Medikamenten, Verbands- und Heilmitteln. Bei einer Allensbach-Umfrage im Jahr 2007 klagten 56 Prozent der Patienten über eine schlechter gewordene Versorgung. 53 Prozent fanden, dass sich Klinikärzte zu wenig Zeit für die Patienten nähmen. Und 78 Prozent sahen eine Tendenz zur Zwei-Klassen-Medizin. In zehn Jahren, so zeigten sich 72 Prozent überzeugt, werde es für gesetzlich Versicherte nur noch eine Grundversorgung geben.

Doch auch die muss definiert werden. „Nicht alles kann und muss überall zur Verfügung stehen“, sagt die Ministerin. Gleichzeitig versichert sie: Es werde keine Intensivstation geben, in der man zum Beispiel AOK-Patienten eine angemessene Versorgung vorenthalte. Was aber ist angemessen, was medizinisch notwendig? Und wer entscheidet wirklich darüber? Der Arzt, die Krankenkasse oder der Gesetzgeber mit seinen Sparprogrammen? Ist das Budget am Quartalsende erschöpft, findet die womöglich lebenswichtige Untersuchung eben doch erst mit Zeitverzögerung statt. Und was ist mit dem Krebspatienten, dessen Leben sich mit extrem teuren Antikörpern vielleicht um einige Monate verlängern lässt? Muss die gesetzliche Versicherung die 50 000 Euro dafür aufbringen oder muss sie es nicht?

Beim Ärztetag artikulierten die Mediziner wachsendes Unwohlsein angesichts solcher Fragen – und stellten die Politik vor die Wahl: entweder deutlich mehr Geld oder ein anderes Haftungsrecht, die Übernahme der Verantwortung für niedrigere Versorgungsstandards und ein offenes Bekenntnis zu Rationierung. „Der Zielkonflikt zwischen ärztlicher Sorgfaltspflicht und Wirtschaftlichkeitsdruck belastet das Patient-Arzt-Verhältnis in einem unerträglichen Ausmaß“, heißt es in ihrem „Ulmer Papier“. Und dass sie es „strikt“ ablehnen, für Rationierungsentscheidungen des Gesetzgebers geradestehen zu müssen. Wenn schon Prioritäten, dann müssten sie transparent gesetzt werden – „auf der Basis ärztlicher, ethischer, medizinisch-wissenschaftlicher und sozialer Kriterien“.

Davon will die Gesundheitsministerin nichts wissen. Wo es um elementare Lebens- und Gesundheitschancen gehe, dürfe es keine Verteilungskriterien wie Zahlungsfähigkeit oder Altersgrenzen geben, betont sie mit Vehemenz. Und dies gelte selbstredend auch für den Zugang zu neuen Therapien, zum Beispiel gegen Krebs. Allerdings werde die Politik nicht umhinkommen, bei den Beiträgen zur Krankenversicherung künftig auch Vermögenseinkünfte zu berücksichtigen.

Ob das reicht? Experten sehen die moderne Medizin längst in einer „Fortschrittsfalle“. Man erhalte zwar immer mehr Menschen am Leben, produziere so aber auch mehr Kranke. Folglich steigen die Kosten – für die Hightech-Medizin ebenso wie für die Versorgung immer älter werdender Patienten. „Je mehr die Medizin sich anstrengt, desto kränker werden wir“, sagt der Dortmunder Sozialstatistiker Walter Krämer. Vor dem Nationalen Ethikrat plädierte er deshalb schon im Jahr 2006 dafür, medizinische Möglichkeiten zu begrenzen. Individuell allerdings dürfe die Kostenfrage keine Rolle spielen. Krämer zieht hier den Vergleich zur Seenotrettung: Ein Schiffbrüchiger auf der Nordsee müsse mit allen vorhandenen Mitteln gerettet werden. Das bedeute aber nicht, „in allen Nordseehäfen zehn Seenotrettungskreuzer zu stationieren“.

Im Kern geht es bei der Rationierungsdebatte um Gerechtigkeit. Und um die unerträgliche Vorstellung, dass nicht mehr alles getan werden könnte, um Leben zu retten. Keine noch so wohlabgewogene Kriterienliste für Rationierungen löse das Dilemma, menschliches Leben nicht in Geldwerten bemessen zu dürfen, sagt der Aachener Medizinethiker Dominik Groß.

Der Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte wirft der Bundesärztekammer denn auch vor, mit ihrer Forderung eine Bankrotterklärung abgegeben zu haben. Wenn man nicht in der Lage sei, mit dem drittteuersten Gesundheitsbudget der Welt Patienten ausreichend zu versorgen, könne etwas nicht stimmen.

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