Berlin: Fragen rund um die Reha

Was kann man tun, wenn der Antrag

auf eine Reha abgelehnt wurde?

Wenn eine beantragte Reha-Maßnahme vom Kostenträger nicht bewilligt wurde, hat der Antragsteller einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Über das genaue Verfahren muss der Träger seinen Versicherten schriftlich informieren. Annette Carl, stellvertretende Vorsitzende des Vereins Berliner Fachärzte für physikalische und rehabilitative Medizin, empfiehlt, möglichst sofort einen formlosen schriftlichen Widerspruch einzulegen. „Die Begründung für den Widerspruch kann man auch später nachreichen.“ Diese sollte am besten zusammen mit dem behandelnden Arzt formuliert werden. Da im deutschen Gesundheitssystem der Grundsatz „Reha vor Rente und Pflege“ gilt, sollten Patienten vor allem die Beeinträchtigungen, die sie in ihrem privaten und beruflichen Leben durch ihre Erkrankung erleiden, herausstellen: „Die Selbstständigkeit und Berufstätigkeit zu erhalten und dadurch Pflegebedürftigkeit oder Rente zu vermeiden, sind immer schlagende Argumente für eine Reha“, sagt Carl.

Allerdings müssen vor einer Reha alle akuten Behandlungen abgeschlossen und alle ambulanten Möglichkeiten bei niedergelassenen Ärzten ausgeschöpft sein. Bevor beispielsweise wegen einer seelischen Erkrankung eine Reha bewilligt wird, muss in der Regel zunächst eine ambulante Psychotherapie stattgefunden haben. „Wenn eine Rehabilitationsmaßnahme aus medizinischen Gründen abgelehnt wird, ist in dem Bescheid jedoch immer eine Empfehlung für eine vorrangig erforderliche Behandlung vermerkt“, sagt Dirk von der Heide, Sprecher der Deutschen Rentenversicherung (DRV). „Dieser Therapieempfehlung sollte der Patient in jedem Fall folgen.“

Vor allem medizinische Rehabilitationen lehnen die Leistungsträger häufig auch mit Verweis auf bestimmte Fristen ab. So ist gesetzlich vorgeschrieben, dass zwischen zwei Reha-Maßnahmen wegen der gleichen Erkrankung mindestens vier Jahre verstrichen sein müssen. Es gibt auch Ausnahmen, aber: „Wenn eine solche vorzeitige Rehaleistung nicht medizinisch unbedingt notwendig ist, ist es sehr schwierig, eine zu bekommen“, sagt Ärzteverbandsmitglied Annette Carl.

In jedem Fall sollte man sich als Patient jedoch mit seinem Arzt beraten. Auch die Reha-Servicestellen können Fragen zum Widerspruchsverfahren beantworten und Hilfestellungen geben.

Die Kontaktdaten der Servicestellen im Internet unter

www.reha-servicestellen.de

Bei einem negativen Bescheid von einer privaten Krankenversicherung sollte der Versicherte seinen Arzt kontaktieren und mit ihm gemeinsam die medizinische Begründung für die Reha überarbeiten. Wenn das nicht ausreicht, habe ein Privatpatient zwei Möglichkeiten, sagt Jens Wegner vom Verband der privaten Krankenversicherung (PKV): „Entweder er wendet sich für eine Vermittlung an den Ombudsmann des PKV oder er übernimmt die Kosten selbst.“

Informationen im Internet unter

www.pkv-ombudsmann.de

Kann der Patient den Ort seiner

Reha-Maßnahme frei wählen?

Prinzipiell ja. Denn nach Paragraf 9 des Sozialgesetzbuchs IX haben Patienten das Recht, Wünsche zu äußern, in welcher Einrichtung die rehabilitativen Maßnahmen stattfinden sollen. Wenn es ein „berechtigter Wunsch“ ist, soll der Sozialversicherungsträger diesen auch berücksichtigen. Entscheidend ist dabei meist die Indikation, also der medizinische Grund für die Reha. Aber letztlich entscheidet der Leistungsträger darüber, ob der Wunsch berechtigt ist – ebenso wie über die Art, Dauer, den Zeitpunkt und Ort der rehabilitativen Maßnahmen.

„Ausschlaggebend ist die Diagnose, mit der die Rehabilitation begründet wird, sowie die therapeutischen Möglichkeiten der gewünschten Einrichtung“, sagt Dirk von der Heide von der DRV. Wünsche, die etwa einen familiären Hintergrund haben, könnten erst in einem zweiten Schritt berücksichtigt werden.

Auch bei den gesetzlichen Krankenversicherungen kann ein Patient die Reha-Einrichtung nicht völlig frei auswählen: Er erhält eine Liste von Häusern, mit denen seine Versicherung einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, aus der er sich eines aussuchen kann. „Aber natürlich können Patienten auch eine andere Einrichtung vorschlagen“, sagt Ann Marini vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Für mögliche Mehrkosten müssten sie dann aber in vielen Fällen selbst aufkommen. Wünsche, die Rehabilitation in einer bestimmten Einrichtung, zum Beispiel einer Spezialklinik zu verbringen, müssen jedoch auch bei den gesetzlichen Krankenkassen vor allem medizinisch begründet sein.

Sollte die verordnete Reha völlig gegen die Vorstellungen des Patienten gehen, kann dieser Widerspruch einlegen und die Rehaklinik wechseln. „Dann ist allerdings nicht sicher, ob alle Mehrkosten von der Kasse übernommen werden“, sagt Sprecherin Marini.

Private Krankenversicherungen haben in der Regel keine eigenen Einrichtungen oder Vertragshäuser wie die gesetzliche Renten- und Krankenversicherung. „Der Patient kann das Haus im Prinzip frei auswählen“, sagt Jens Wegner von der PKV. Kein Anspruch bestünde allerdings auf eine Behandlung in den Einrichtungen der gesetzlichen Versicherungen. Unter bestimmten Umständen kann eine Reha aber dennoch in einer Klinik der gesetzlichen Renten- oder Krankenversicherung stattfinden, zum Beispiel wenn es sich bei dieser um eine Spezialklinik handele.

In Teil V der „Fragen rund um die Reha“ am Mittwoch lesen Sie: Welche Mitwirkungspflichten hat der Patient?