Gesundheitspolitik : Es geht nicht nur pauschal

Wenn es der liberale Gesundheitsminister ernst meint, dann muss er die Zweiklassenmedizin abschaffen.

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Nach dem Regierungswechsel scheint die Rollenverteilung wieder klar zu sein. Das gilt vor allem für die Gesundheitspolitik: Die Bürgerlichen dringen auf Wahlfreiheit und Wettbewerb, die Linken kämpfen um Solidarität. Vorbei die Zeiten, als die SPD den Patienten und Beitragszahlern noch eine Zumutung nach der anderen verpasste. Man kann wieder zurück zur reinen Lehre – und es sich einfach machen. Unterschriften sammeln zum Beispiel gegen die unsoziale Kopfpauschale, die der Putzfrau denselben Beitrag abverlangt wie ihrem Chef. Oder Philipp Rösler, den neuen Gesundheitsminister, allerschlimmster Absichten bezichtigen. Das geht auch ganz pauschal und heißt dann: Zerschlagung des solidarischen Systems.

Bei genauerem Hinsehen jedoch haben die alten Muster Risse bekommen. Zwar leisten die Sozialdemokraten nun Abbitte für ihre Hinterlassenschaften, die da heißen: Zusatzbeiträge, Praxisgebühr und Ende der Beitragsparität zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern. Doch den Kampf um mehr Solidarität führt im Moment, zumindest rhetorisch, die Gegenseite. Um seine Umbaupläne begründen zu können, hat FDP-Minister Rösler das Krankenversicherungssystem diesbezüglich nämlich nicht nur einer rigorosen Bestandsaufnahme unterzogen. Er hat auch, wie kein anderer Gesundheitsminister vor ihm, dessen massive Gerechtigkeitslücken angeprangert. Und mehr noch: Er ist drauf und dran, mit seinen Ideen dem ungerechten und europaweit einzigartigen Zweiklassensystem in Deutschland den Garaus zu machen.

Die privaten Krankenversicherer hüten sich zwar peinlichst vor öffentlicher Angstbekundung. Sie wissen aber ganz genau: Wenn sich Rösler mit seiner Kopfpauschalenidee durchsetzt, ist ihr Geschäftsmodell am Ende. Welcher Gutverdiener würde sich denn noch bei einer Privatassekuranz krankenversichern, wenn er den Grundschutz für sich (und seine ganze Familie!) bei einer gesetzlichen Kasse für 150 oder 160 Euro erhält? Warum also das Fünf- oder Sechsfache zahlen, sich jeder Wechselmöglichkeit berauben und in ständiger Angst vor irgendwann nicht mehr bezahlbaren Tarifsteigerungen leben? Auf eine Vorzugsbehandlung braucht der Pauschal-Kassenkunde ja nicht zu verzichten. Dafür gibt es Zusatzversicherungen. Wenn sich das herumspräche, blieben der privaten Vollversicherung am Ende nur die Alten und Kranken erhalten, die nicht mehr herauskämen. Deren Beiträge würden dann, Altersrücklage hin oder her, nach oben schießen wie die Feuerwerksraketen.

Kein schönes Zukunftsszenario für die bisher so selbstgewisse Branche. Und das Delikate daran: Ausgerechnet ihre liberalen Hoffnungsträger würden, wenn man sie ließe, womöglich zu Totengräbern des privaten Vollversicherungssystems. Die Partei, die es bisher doch mit den Besserverdienenden hielt und mit den auf ihre Privatkundschaft schielenden Ärzten und Apothekern. Das hat was von Ironie. Und es erinnert – natürlich – an Hartz IV und die ganze Agenda 2010, die ja auch von niemand anderem als der SPD erfunden und gestemmt werden konnte. Wenn der ideologische Gegenspieler keine Proteste organisieren kann, weil er zum Akteur geworden ist, geht politisch plötzlich was – auch wenn es einen hinterher deshalb zerreißt.

Für die FDP ist ein solches Dilemma nicht böses Schicksal. Um gestalten zu können, hat sie es in Kauf genommen, mit all den anderen Widersprüchlichkeiten. Etwa dass die Liberalen im Selbstbedienungsladen Gesundheit nun ausgerechnet ihre Stammklientel mit Sparzumutungen vergrätzen müssen. Oder dass sie nicht mehr nur wirtschaftspolitische, sondern plötzlich auch sozialpolitische Interessen zu vertreten haben, die diesen naturgemäß ins Gehege kommen. Der aktuelle Streit darüber, wie viel man der heimischen Pharmaindustrie an Preisdruck für die Bezahlbarkeit des Systems zumuten kann, ist dafür nur ein Beispiel.

Doch bleiben wir beim bereits Vollbrachten, der verdienstvollen Bestandserhebung. Es ist eindrucksvoll, mit welcher Beharrlichkeit ausgerechnet der FDP-Mann Rösler darauf aufmerksam macht, dass sich Besserverdienende aus der Solidarität stehlen und im privaten System weit günstiger absichern können. Und wie er daran erinnert, dass es auch innerhalb des gesetzlichen Systems mit einem gerechten Einkommensausgleich nicht weit her ist. Dieser endet an der Beitragsbemessungsgrenze, die alljährlich um ein paar Euro angehoben wird. Derzeit sind das 3750 Euro im Monat – nur bis zu diesem Limit ist die Beitragsberechnung einkommensorientiert.

Je weiter ein Kassenmitglied darüber liegt, desto geringer der Prozentanteil dessen, was er fürs solidarische System aufzuwenden hat. Der Chef mit seinen 180 000 Euro im Jahr zahlt für den Krankenversicherungsschutz seiner sechsköpfigen Familie also genauso viel wie sein kinderloser Angestellter, der nur 45 000 Euro verdient – knappe 560 Euro. Und wenn dessen Ehefrau noch an der Supermarktkasse sitzt, weil das Häuschen abbezahlt werden muss, liegt der gemeinsame Krankenversicherungsbeitrag des Mittelständler-Pärchens sogar deutlich über dem der Spitzenverdiener-Familie.

Dass es in der klammen gesetzlichen Versicherung einen derart großzügigen Freibetrag für Reiche gibt, an den sich kein Politiker herantraut, hängt einzig und allein mit einem Umstand zusammen: der Existenz einer Versicherungsalternative. Ohne die Angst, dass auch noch der letzte Gutverdiener in die private Krankenversicherung (PKV) abwandert, bräuchte es eine solche Begrenzung nicht. Und komme hier keiner mit dem Hinweis auf das sogenannte Äquivalenzprinzip, also der Notwendigkeit eines angemessenen Verhältnisses zwischen Einzahlung und Leistungsausschüttung. Das gehört ins Rentensystem, wo Lebensleistung honoriert werden muss. Im Gesundheitssystem hat es nichts zu suchen. Sonst könnte man ja auch argumentieren, dass sich eine Krankenversicherung ökonomisch „lohnen“ muss. Und es folgerichtig nur wünschenswert wäre, wenn sich zum schweren Unfall möglichst noch eine schwere Krebserkrankung und eine teure Organtransplantation gesellen.

Es ist absurd: Damit auch Wohlhabende dem Solidarsystem erhalten bleiben, belastet man sie dort möglichst wenig. Hinzu kommt ein Relikt aus alten Lohnarbeiter-Zeiten. Allein die Einnahmen aus sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung bestimmen die Beitragshöhe. Mieteinkünfte, Unternehmens- und Börsengewinne, Zinsen aus Geldanlage oder Erbschaft – das alles spielt für die Vermögensbildung in deutschen Haushalten zwar eine immer größere, für den Krankenkassenbeitrag von Pflichtversicherten aber nach wie vor überhaupt keine Rolle. Der Aktienmillionär etwa muss, wenn er sich knapp über der Minijobgrenze bei seinem Freund als Gärtner verdingt, weniger zahlen als die Putzfrau mit Kinderschar und 2000 Euro brutto.

Gerecht? Röslers Schlussfolgerung aus alldem lautet bekanntlich: Der Einkommensausgleich muss raus aus dem Gesundheits- und rein ins Steuersystem. Theoretisch und ordnungspolitisch hat der Minister damit vollkommen Recht. Eine einkommensunabhängige Kopfpauschale mit umfassendem Sozialausgleich über Steuern würde das System tatsächlich gerechter und effizienter machen. Wenn sie funktionieren würde.

Das Dumme an schönen Theorien jedoch ist, dass sie in der Praxis oft mit unschönen Nebenwirkungen behaftet sind. Weil man sie, bewusst oder unbewusst, lieber nicht ganz zu Ende gedacht hat. Die Besserverdienenden müssten natürlich, wenn man sie denn in der Krankenversicherung entlastet, entsprechend höher besteuert werden. Dass sich die FDP nun in wilder Konsequenz aber auch noch Steuererhöhungen für Reiche auf die Fahnen schreibt, ist im Ernst nicht zu erwarten. Um einen fairen Sozialausgleich zu kämpfen, bliebe am Ende den Linken überlassen, die den Umbau gar nicht wollten. Die anderen würden ihn, um bloß keine römischen Dekadenzgefühle aufkommen zu lassen, nach Kräften hintertreiben.

Ob das Steuersystem tatsächlich so viel gerechter und gegen Tricksereien gewappnet ist, wie die FDP glauben machen will, mag auch dahin gestellt bleiben. Die Liberalen kennen die Beraterfinessen besser als andere. Und problematisch wäre allemal, dass der Sozialausgleichsposten für die Krankenversicherten dann komplett im Etat des Finanzministeriums landen würde – und dort in beständiger Konkurrenz zu all den anderen Ausgabenotwendigkeiten stünde. Von der Bundeswehrausstattung über die Schulen bis zum Straßenbau. Was ist wichtiger, würden wir dann dauernd fragen. Wer hat die stärkere Lobby? Und: Wie sicher wäre der den Versicherten zustehende Ausgleich in Krisenzeiten?

Kein Problem hat Rösler offenbar zudem bei dem Gedanken, ein halbes Volk zu Bittstellern zu machen. Automatisch, ohne Antragsverfahren, soll der Ausgleich fließen, beteuert der Minister zwar. Wie das praktisch aussehen könnte – etwa angesichts der vielen Rentner, die bislang keinerlei Kontakt zum Finanzamt haben – bleibt aber sein Geheimnis. Sicher ist: Ein derart umfassendes Ausgleichsverfahren wäre das Gegenteil des in allen Sonntagsreden versprochenen Bürokratieabbaus. Und es würde jede Menge Geld verschlingen.

Was also ist zu tun? Alles weitgehend beim Alten lassen, wie es die CSU möchte – Ungerechtigkeit inklusive? Oder munter in ein liberales Neuland voller kaum zu verwirklichender Versprechen marschieren? Wirklich lohnen würde sich der immense Kraftakt eines Systemumbaus nur, wenn er tatsächlich eines zur Folge hätte: das Verschwinden des lähmenden Nebeneinanders von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Rational begründen lässt sich das deutsche Zweiklassensystem ja schon lange nicht mehr. Während ein immer größerer Teil der Mediziner-Energie in die auch medizinisch bedenkliche Überversorgung privat Versicherter fließt, werden Kassenpatienten mit langen Wartezeiten schikaniert und, wenn sie denn dran sind, im Schnelldurchgang abgefertigt. Priorisierung lautet das Schlagwort, und Priorität haben im Zweifelsfall die Besserzahlenden. Die überfällige Vereinheitlichung würde dem System nicht nur Einsparungen und Effizienzgewinne bescheren – sie brächte ihm auch, was es dringend für seine Patienten benötigt: mehr Qualität, mehr Transparenz und mehr Gerechtigkeit.

Wenn die Kopfpauschale das Vehikel zur Beendigung des Versicherungs-Nebeneinanders böte, wären Röslers Bemühen aller Ehren wert. Allerdings wird andersrum ein Schuh daraus: In einem einheitlichen Solidarsystem ohne private Vollversicherungsalternative bräuchte es den waghalsigen Umweg über das Steuersystem gar nicht mehr. Der nötige Ausgleich zwischen Arm und Reich könnte getrost im Krankenversicherungssystem bleiben, er wäre dort auch umfassend realisierbar. Man könnte, wenn man die Arbeitgeber vernünftigerweise doch mit im Boot ließe, auch Bürgerversicherung dazu sagen.

Besser wäre es freilich, dem Kind einen neuen Namen zu geben. Das würde es den Gesundheitspolitikern dann auch ermöglichen, sich gedanklich mal außerhalb ihrer ideologisch festgetretenen Pfade zu bewegen. Ein beträchtlicher Teil der in Privatkassen festgehaltenen Versicherten jedenfalls würde liebend gerne wieder zurück ins solidarische System – und der PKV, wenn sie verschwände, keine Träne nachweinen. Auch viele Versicherer denken – ihre beängstigend steigenden Leistungsausgaben im Blick – längst in diese Richtung. Im Grunde warten sie nur auf eine Art goldenen Handschlag. Und warum sollte man den Privaten nicht, wenn sie das Vollversicherungsgeschäft endlich sein lassen, auf dem Markt der Zusatzversicherungen ordentlich entgegenkommen?

Den gesetzlichen Kassen der Grundschutz auf bisherigem Niveau, den Privaten die Wahltarife: Der Politik blieben, bei solcher Aufteilung, noch genug Betätigungsfelder. Sie müsste, zum Beispiel, angesichts permanent steigender Kosten, beständig und schärfer als bisher definieren, was allen zusteht und was die Solidargemeinschaft, als persönlichen Luxus, nicht zu finanzieren braucht. Ein gesundheitspolitischer Dauerkonflikt, den die beste Reform nicht beseitigen kann. Und darüber dürften die Parteien dann gerne wieder in alte Rollenmuster zurückfallen.

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