Meinung : Hüfte und Knie – wird zu oft zu schnell operiert?

Unser Leser Horst Baumann sagt, Ärzte wollen oft zu schnell Hüft- und Kniegelenke ersetzen. Experte Werner Wyrwich meint: Kein Mensch wird sich grundlos operieren lassen.

„Teure Gelenke / Die Krankenkassen fürchten, dass bald jeder Versicherte im Alter Knie- oder Hüftprothesen braucht“ und „Künstliche Hüften / Zu schnell, zu oft“ von Rainer Woratschka vom 28. Juli

Ganze 2,9 Milliarden Euro für die Erstimplantation künstlicher Hüften und Kniegelenke ohne Rehabilition und Nachbehandlung, weitere 550 Millionen für Nachoperationen. Die Endoprothetik ist anscheinend ein Markt, auf dem einiges an Geldern bewegt wird. Da stellt sich schon die Frage, ob die, die daran gut verdienen, nicht ein Interesse daran haben, dass der Rubel rollt. Insofern kann ich mich der Forderung, dass der Vermutung dringend nachgegangen werden sollte, ob zu schnell und zu oft operiert wird, nur anschließen. Die Ärzte, egal ob niedergelassen oder in einer Klinik, klagen ja ohnehin ständig, dass sie zu wenig verdienen, also ist nicht auszuschließen, dass oft auch operiert wird, wenn es nicht unbedingt notwendig ist.

Und man muss auch eine andere Frage stellen, eine, die als politisch nicht korrekt gilt: Muss die Solidargemeinschaft wirklich jedem eine Hüft- oder Kniegelenksoperation bezahlen? Ich meine, wer durch sein Verhalten (gefährliche Sportarten, Übergewicht o. ä.) das Risiko, einmal eine künstliche Hüfte oder ein künstliches Kniegelenk zu benötigen erhöht, der sollte dieses erhöhte Risiko auch selbst absichern müssen. Das gilt natürlich auch für andere Krankheiten und erhöhte Risiken, z. B. Rauchen und seine Folgen. Ich glaube nicht, dass man daran auf die Dauer vorbeikommen wird. Klar ist jedenfalls, dass unser Gesundheitssystem kein Tischlein-deck-dich ist, an dem sich alle problemlos bedienen können, so oft und so viel sie möchten.

Horst Baumann, Berlin-Lichtenrade

Sehr geehrter Herr Baumann,

in der Tat sind die Summen, die auf der Basis des Barmer-GEK-Reports ins Feld geführt werden, beeindruckend. Ich stimme Ihnen zu, dass wir in der Solidargemeinschaft die „politisch nicht korrekten“ Themen in einem gesellschaftlich getragenen Konsens werden lösen müssen. In einer Solidargemeinschaft müssen die Systempartner dafür sorgen, dass es keine Verschwendung gibt. So will es der Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, festgelegt hat, dass eine Behandlung begründet, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss. Unnötiges darf der Patient nicht fordern, der Arzt nicht anbieten, die Kasse nicht finanzieren. Hier wird sicher bei jedem der Systempartner Korrekturbedarf zu finden sein.

Dass in Deutschland zu viel und zu schnell operiert wird, legt der Report der Barmer GEK nahe. Im Report heißt es: „Der Anstieg der Fälle, die erstmals ein künstliches Hüft- oder Kniegelenk erhalten, deutet darauf hin, dass die Entscheidung zugunsten solcher Operationen zunehmend großzügiger gestellt wird, unterstellt man, dass typische Verschleißerscheinungen an den betroffenen Gelenken in der deutschen Bevölkerung nicht schlagartig zugenommen haben.“ Das ist unsachlich, weil eine Aussage (zur Häufigkeit von Ersteingriffen) mit einer Annahme (zur Ursache der Veränderung) und einer Unterstellung (zur betrachteten Grundgesamtheit) verknüpft und als logischer Schluss präsentiert wird.

Die einzige belegbare Aussage ist die, dass zwischen 2003 und 2009 in einer Vergleichsgruppe von 10 000 Menschen die Fallzahl der Erstimplantationen von 21,4 auf 23,4 gestiegen ist. Die Barmer GEK kommt hier zu dem Ergebnis, dass die Zahl der Operationen um neun Prozent gestiegen ist. Rechnerisch ist das Ergebnis neun Prozent zwar richtig, weil bei der Berechnung die 21,4 Fälle als Ausgangsbasis zugrunde gelegt wurden. Auf diese Weise ist es möglich, relativ geringe Veränderungen als relevant darzustellen. Inhaltlich ist die Aussage aber falsch, weil die Veränderung (zwei Fälle) auf 10 000 Fälle bezogen werden muss. Die tatsächliche Zunahme entspricht damit nur 0,02 Prozent, nicht neun Prozent.

Weil Endoprothesen-OPs nicht ungefährlich sind und eine echte Chance besteht, dabei zu sterben, wird sich kein Mensch grundlos operieren lassen. Der Gesetzgeber hat die externe Qualitätssicherung als Kontrollmechanismus eingeführt, an der alle Kliniken teilnehmen müssen. Fehlen die klar und hart festgelegten Kriterien für eine OP, gibt es auch keine Prothese. Als Mitglied der externen Qualitätssicherung für Berlin weiß ich, dass die Kliniken hier die Indikation streng und korrekt stellen.

Gründe für die Zunahme von Eingriffen sind die besser gewordene Leistungsfähigkeit der Medizin, wodurch nun auch Patienten operiert werden, die vor 15 Jahren nicht operabel waren. Die Standzeit der vor 20 Jahren implantierten Prothesen ist erschöpft, die Träger der Prothesen leben deutlich länger. Der ältere Mensch stellt höhere Ansprüche an seine Selbstständigkeit und Beweglichkeit.

Gewinne sind gesetzlich eingeschränkt: Die stationäre Behandlung wird über Fallpauschalen vergütet. Die in den „Diagnosis related groups“, den diagnosebezogenen Fallgruppen der Krankenkassen, anfallenden Kostenanteile für Personal, Sachkosten und Infrastruktur werden über ein von der Politik etabliertes zentrales Institut ermittelt (InEK) und sind Richtschnur. Alle Bereiche einer Klinik unterliegen damit Finanzierungsvorgaben und müssen mit dem Geld auskommen, Preis- und Lohnsteigerungen und auch alle Investitionsbedarfe müsssen mit den DRG-Erlösen finanziert werden. Weil die Fallwerte jedes Jahr geringer werden, ist das Rollen des Rubels in der Realität also nicht ganz so leicht, wie man landläufig meint …

Mit freundlichen Grüßen

— Dr. med. Werner Wyrwich, MBA,

Mitglied des Vorstands der Ärztekammer Berlin und Sprecher des Ausschusses Qualitätssicherung der Ärztekammer

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