USA: Vermächtnis oder Verhängnis

Das wohl wichtigste Projekt Barack Obamas, die Krankenversicherungsreform, tritt in die entscheidende Phase im Kongress. Der Präsident drängt beide Kammern des Parlaments, das Abgeordnetenhaus und den Senat, spätestens im August ihre jeweiligen Gesetzesentwürfe vorzulegen, damit das Vermittlungsverfahren nach der Sommerpause vorankommt und vor Jahresende ein Kompromiss verabschiedet werden kann. Falls das misslingt, schließt sich das Zeitfenster. Im Herbst 2010 steht die „Mid term election“ an, die Kongresswahl zur Mitte der Amtszeit. Im Wahlkampf gilt eine solche Reform als aussichtslos.

Der letzte demokratische Präsident ist ein warnendes Beispiel für Obama. Auch der 1992 gewählte Bill Clinton plante eine Krankenversicherung für alle Amerikaner. Es gelang ihm jedoch nicht, einen kompromissfähigen Entwurf vor seiner „Mid term election“ 1994 durch den Kongress zu bringen. Dieses Scheitern führte zur Wahlniederlage und ließ auch sein übriges Programm entgleisen.

Tag für Tag wirbt Obama für die Reform, sie war sein zentrales Wahlversprechen. Mindestens eine Stunde täglich widmet er Gesprächen mit Experten und Telefonanrufen bei Abgeordneten, um sich ihre Bedenken anzuhören und sie zum Handeln zu drängen. Zur Strategie gehört, dass er keinen Gesetzentwurf vorlegt. Den sollen die Fachausschüsse im Kongress ausarbeiten, damit es nicht heißt, er habe das Parlament überfahren.

Der Präsident sagt lediglich, welche Prinzipien er berücksichtigt sehen möchte: Jeder Amerikaner soll eine bezahlbare private Krankenversicherung haben, für Kinder soll sie Pflicht sein. Bürgern, die wenig verdienen, soll der Staat bei der Bezahlung helfen. Neuerdings betont Obama, die Kosten dürften nicht durch neue Schulden finanziert werden. Die Debatte hat sich in den ersten sechs Monaten seiner Amtszeit verlagert. Ursprünglich standen die 45 Millionen Unversicherten im Mittelpunkt, etwa 15 Prozent der Gesellschaft. Inzwischen haben sich die Frage, wer das bezahlen soll, und die Furcht vor steigenden Kosten in den Vordergrund geschoben. Eine Basisabsicherung für alle würde eine Billion Dollar über die nächsten zehn Jahre kosten, heißt es. Nach neuen Umfragen hält eine Mehrheit die Kostendämpfung jetzt für wichtiger als das Ziel, dass niemand unversichert sein soll.

Die meisten Amerikaner haben eine grundsätzlich andere Einstellung zur Krankenversicherung als Europäer. Sie ist auch anders organisiert. Das Hauptproblem ist ihnen aber gemeinsam: Die Kosten der Gesundheitsversorgung steigen viel stärker als die Preise anderer Güter und auch weit rascher, als die Wirtschaft wächst. Deshalb muss ein immer höherer Teil des Bruttosozialprodukts dafür aufgewendet werden. Eines der Schreckensszenarien Obamas lautet: Wenn die Kostenexplosion der jüngsten Jahre nicht durch eine Reform gebremst werde, müsse der Staat in absehbarer Zeit 50 Prozent des Budgets für Zuschüsse zur Gesundheitsversorgung ausgeben. Die Aufwendungen für Gesundheit lagen, als Clinton 1992 antrat, bei etwa 1,3 Billionen Dollar. Bei Bushs Wahl 2000 betrugen sie rund 1,8 Billionen, bei Obamas 2008 rund 2,6 Billionen; für 2018 werden 4,4 Billionen Dollar prognostiziert.

Viele Amerikaner betrachten eine Pflichtversicherung skeptisch, eine klare Mehrheit lehnt eine staatlich organisierte Solidargemeinschaft ab. Krankheit halten die meisten für ein Lebensrisiko wie andere Risiken auch. In ihren Augen sollte jeder selbst entscheiden, ob er sich dagegen absichert oder nicht. Das gilt als eine Frage der Freiheit, nicht als notwendige Fürsorge durch Staat und Gesellschaft, weil das Risiko für den Bürger zu hoch sei, um es individuell zu tragen.

Traditionell zahlen Amerikaner im Vergleich zu Europa einen viel höheren Anteil der Gesundheitsausgaben selbst. Nur die Hälfte wird über Versicherungen und staatliche Zuschüsse, zum Beispiel Steuererleichterungen für Beiträge und Arztrechnungen, abgedeckt; die andere Hälfte wird aus privater Tasche bezahlt.

Soweit Amerikaner eine Krankenversicherung haben, ist sie ganz überwiegend durch den Arbeitgeber organisiert. Der Umfang der Absicherung für den Angestellten – und in der Regel auch seine Familie – wird bei der Anstellung ausgehandelt wie die Höhe des Gehalts. Der Arbeitgeber schließt einen Vertrag über die Versicherung aller Angestellten mit einem großen Konzern ab. Endet der Job, endet auch die Krankenversicherung. Auf diese Weise sind etwa 50 Prozent der Bürger versichert. Kleinbetriebe bieten in der Regel keine Versicherung an.

Die Absicherung für Rentner und Pensionäre über 65 Jahre hat der Staat seit 1965 im Medicare-Programm übernommen – eine Reform des demokratischen Präsidenten Lyndon B. Johnson. Parallel wurde Medicaid eingeführt, als Basisabsicherung von Geringverdienern im arbeitsfähigen Alter. Über Medicare werden etwa 15 Prozent der Gesellschaft versorgt, über Medicaid 13 Prozent. Fünf Prozent der Amerikaner sind in keinem dieser Programme, leisten sich aber eine Krankenversicherung aus eigener Tasche. 15 Prozent sind unversichert.

Im Vergleich ist die Gesundheitsversorgung der Spitze der Gesellschaft in den USA besser als in Europa, aber die Kosten sind auch ungleich höher. Amerika gibt pro Kopf doppelt so viel für Gesundheit aus als Deutschland. Doch die Versorgung des Durchschnittsbürgers ist in Deutschland besser. Dennoch gilt die europäische Krankenversicherung selbst bei Demokraten als „sozialistisches“ Zwangssystem, das sich nicht mit der Idee der Eigenverantwortung in den USA vertrage. Ein Systemwechsel ist in Amerika nicht mehrheitsfähig.

Nur die Demokraten im Abgeordnetenhaus haben gesagt, wie sie die Reform bezahlen wollen: durch Einsparungen im System und eine Steuererhöhung um 5,4 Prozent für jene, die über 350 000 Dollar im Jahr verdienen. Die Republikaner lehnen das ab. Im Senat hat Obama bisher keine Mehrheit für seine Ziele. Moderate Demokraten warten vorsichtig ab.