Welt : Die Klinik trifft keine Schuld

Die Babys in Mainz starben, weil eine von außen gelieferte Flasche Haarrisse hatte

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Das Personal der Universitätsklinik in Mainz trägt keine Schuld daran, dass elf Kinder am vergangenen Wochenende eine mit Darmkeimen verseuchte Nährlösung erhalten haben. Das teilte der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth am Freitag in Mainz mit. Nach dem Tod von drei Säuglingen ermittelt seine Behörde wegen Körperverletzung und fahrlässiger Tötung.

Zunächst war in Mainz davon ausgegangen worden, dass die Lösungen, die die Kinder erhalten hatten, bei der Herstellung verkeimt wurden, der Fehler also in der klinikeigenen Apotheke zu suchen ist. „Das ist jetzt ausgeschlossen“, erklärte Mieth. Eine Verunreinigung der Geräte oder Schläuche in der Klinikapotheke müsse nach derzeitigem Stand als praktisch unmöglich angesehen werden, auch auf der Intensivstation, dort lagen die Kinder, könne es nicht zur Kontaminierung gekommen sein. „Der Fehler ist weiter vorne in der Kette passiert.“

Die Ermittlungen konzentrieren sich jetzt auf eine Flasche, die bei der Herstellung der Lösungen verwendet wurde. Die Flasche enthielt ursprünglich Aminosäure und wurde im Juni an die Uniklinik geliefert. In dieser Flasche konnten die Darmkeime Escherichia hermannii und Enterobacter cloacae nachgewiesen werden. Die Verkeimung war sehr hoch, dazu kam ein hoher Endotoxinwert. Endotoxine sind Zerfallsprodukte von Bakterien. Aus dem hohen Wert lässt sich schließen, dass die Keime schon vor längerer Zeit in die Flasche eingedrungen sein müssen, das kann nicht in der Klinik erfolgt sein. Die Experten halten es für wahrscheinlich, dass die Keime aufgrund von Materialfehlern in die Flasche kamen: Sie ging bei den mikrobiologischen Untersuchungen zu Bruch, offenbar hatte sie Haarrisse, die nicht mit bloßem Auge erkennbar sind. „Normalerweise sind diese Flaschen bruchsicher“, erklärte dazu der Bonner Professor Martin Exner. Er ist Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit und gehört der Expertenkommission an, die die Universitätsmedizin in Absprache mit der Staatsanwaltschaft einberufen hat, um die Qualität der Abläufe in ihrer Klinikapotheke zu untersuchen.

Die Frage sei nun, wo und wie diese Flasche beschädigt werden konnte, führte Klaus-Peter Mieth aus: „Das könnte beim Hersteller passiert sein oder auf dem Transportweg.“ Die Staatsanwaltschaft habe sich schon mit dem Hersteller in Verbindung gesetzt. Darüber, um wen es sich dabei handelt, wird in Mainz Stillschweigen gewahrt. Es ist nur zu erfahren, dass es sich um einen renommierten ausländischen Produzenten handeln soll.

In der Universitätsklinik ist man jedenfalls erleichtert: „Das Ergebnis entlastet vor allem unsere Mitarbeiter in der Apotheke, die seit der Entdeckung der Verkeimung unter enorm hohem Druck gestanden haben“, sagte Professor Norbert Pfeiffer vom Medizinischen Vorstand der Uniklinik. In der Uni-Apotheke soll bald wieder mit der Herstellung von Infusionen begonnen werden. „Da besteht keine Gefahr“, so Experte Exner. Der Herstellungsprozess in der Universitätsklinik Mainz sei vorbildlich, zähle auf europäischer Ebene zur Spitze. Die Gefahr, dass andere Kliniken solche Flaschen erhalten haben könnten, hält Exner für gering: „Davon muss man nicht ausgehen.“ Der Hersteller habe darüber hinaus sofort die ganze Charge zurückgerufen.

Bei den Untersuchungen wird es nun um die Frage gehen, was beim Transport und der Zwischenlagerung dieser Flasche passiert ist. Thema werden auch hier Sicherheitsstandards und Hygienevorschriften sein.

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