Ärzte-Fehler: Besser anonym als gar nicht

Eine Patientin wird entlassen. Sie wartet vergeblich auf den Briefumschlag mit einem Schilddrüsenmedikament, den man ihr angekündigt hatte – den hat inzwischen eine andere Patientin mit ähnlichem Namen erhalten. Auf dem Umschlag steht außer dem Namen kein weiteres Identifikationsmerkmal, etwa das Geburtsdatum.

Ein Patient, der schlecht Deutsch spricht, gibt sein Gewicht falsch an. Ohne ihn nochmal nachzuwiegen, wird seine Medikamentendosis nach diesem Gewicht berechnet. Sie ist zu hoch.

Das OP-Personal soll eine Operation vorbereiten. Der leitende Arzt ist ein Freund von Abkürzungen und hat folgende Anweisungen für die gesamte Operation hinterlassen: „Amb: ME bei Zn. Korektor OT bds Zn USTOT MI I bds (Platte)“. Das Personal ist ratlos, nach mehrmaligem Hin- und Herfragen muss die Operation verschoben werden.

Die Dosierpumpe eines Zuckerpatienten ist darauf eingestellt, 85 Milliliter eines Glukose-Gemischs zuzuführen – richtig wären 8,5 Milliliter. Ein so genannte Hyperglykämie – erhöhter Blutzuckerspiegel – ist die Folge.

Es gibt viele Dinge, die im Krankenhausalltag schieflaufen können. Darüber offen zu sprechen – was die Voraussetzung wäre, die Fehlerquellen zu finden und abzustellen – fällt vielen Mitarbeitern immer noch schwer. Sie fürchten persönliche Schuldzuweisungen und arbeitsrechtliche Konsequenzen. Seit einem halben Jahr haben sie die Möglichkeit, die Zwischenfälle oder Beinahe-Unfälle, die sie beobachtet haben, anonym auf einer Webseite öffentlich zu machen. Wer unter www.cirs-berlin.de auf „Berichten & Lernen“ klickt, kann dort genau eintragen, was vorgefallen ist, was das Ergebnis war und wie das Ereignis in Zukunft vermieden werden könnte. Die veröffentlichten Berichte können von jedem eingesehen und gelesen werden. Alle eingangs geschilderten Vorfälle stammen von dieser Webseite.

CIRS steht für „Critical Incident Reporting System“. Deutschlandweit gibt es mit www.cirsmedical.de“ schon länger so ein System, jetzt steht erstmals eine regionale Webseite nur für die Berliner Krankenhäuser zur Verfügung. Initiiert wurde das Modellprojekt von der Berliner Ärztekammer und dem in Tiergarten angesiedelten Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Insgesamt beteiligen sich zur Zeit acht Krankenhäuser daran, außerdem alle neun Vivantes-Kliniken und seit Oktober auch die drei Charité-Kliniken, so dass insgesamt 20 Häuser dabei sind. „Sie stellen dafür ihre natürliche Konkurrenz zurück zugunsten von mehr Patientensicherheit, das muss man sehr hoch bewerten“, so Sascha Rudat, Sprecher der Ärztekammer.

In jedem Haus oder Klinikverbund gibt es einen Projektverantwortlichen, dessen Aufgabe es ist, das Vertrauen der Mitarbeitern in das Projekt zu stärken und sie zum Mitmachen zu bewegen. Diese Verbindungsleute anonymisieren oder verfremden die eingestellten Berichte so, dass es nicht mehr möglich ist, das Krankenhaus oder den Autor des Berichts zurückzuverfolgen. Einmal im Monat treffen sie sich in einem so genannten Anwenderforum, um über die Fälle zu diskutieren und mögliche Konsequenzen zu ziehen. In einigen Fällen antworten sie auch direkt auf einen Bericht. Zur Zeit finden sich auf der Webseite 48 Einträge. Das mag zunächst wenig eindrucksvoll klingen. Aber: „Die Quantität der Fälle sagt nichts aus über die Qualität des Projekts“, meint Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer. Wenn man bedenkt, dass „CIRS medical“ nach zwei Jahren erst 70 Berichte hatte – obwohl es ein bundesweites System ist – dann sehen die 48 Berliner Einträge auf einmal gar nicht mehr so schlecht aus.

Projekte wie CIRS sind Teil eines allgemeinen Prozesses, der seit einigen Jahren im Gang ist und in dem Fehler unter Medizinern zunehmend enttabuisiert werden. „Immer noch“, schreibt ÄZQ-Geschäftsführer Christian Thomeczek in einem Beitrag für das Westfälische Arztblatt, „werden Ärzte und Pflegepersonal bei Fehlern persönlich beschuldigt (Wie konnte Ihnen das passieren?)“. Dass viele Fehler im System und in den Strukturen der Arbeitsabläufe begründet sind und fast zwangsläufig früher oder später einem anderen Kollegen auch passieren werden, diese Erkenntnis würde sich erst allmählich durchsetzen.

Größere Kliniken wie die Charité haben schon länger ein eigenes CIRS-System in Form eines Intranets, dessen Einträge jetzt auch im berlinweiten CIRS zu lesen sind. Die Charité war schon vor zwei Jahren gezwungen, ihr Kontrollsystem auszuweiten. Anlass war der Fall der Krankenschwester Irene B., die fünf Patienten getötet hat und nicht gestoppt wurde, obwohl sie Ärzten, Pflegern und Schwestern der Station verdächtig erschien. Damals konnten nur ein Drittel der Charité-Abteilungen das hauseigene CIRS nutzen, inzwischen sind es alle, wie Ortrud Vargas Hein, Leiterin des zentralen Qualitätsmanagements, berichtet. Außerdem würde es regelmäßige so genannte M+M (Mortalitäts- und Morbiditäts-) Konferenzen geben, in denen ausgewählte Todesfälle in den Hochrisikobereichen wie Intensivstationen oder Neonatologie interdisziplinär besprochen und untersucht würden.

Systeme wie CIRS können viele Vorfälle natürlich nicht ungeschehen machen. Aber sie können vielleicht verhindern, dass es überhaupt so weit kommt.

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