Gesundheit: „Eine Rationierung haben wir schon“ Tübinger Forscher wirft Politikern Verlogenheit vor

„Wie alt sind Sie?“ fragt Major Barfuß von der „Pol-Pol“, der Politischen Polizei. Denn sie holt jeden Monat alle ab, die gerade fünfzig werden, und bringt sie in Bussen weg. Das Dremolett „Frühzeitiges Ableben“ des hochbetagten George Tabori spielt erst im Jahr 2066. Aber soweit könnte es bis dahin kommen, wenn wir nicht den Anfängen wehren.

Die Anfänge, das sind Forderungen nach einer starren Altersgrenze für bestimmte medizinische Behandlungen, unabhängig vom biologischen Alter und vom Allgemeinzustand des Kranken. Vor zwei Monaten wurde sie – im ARD-Magazin „Report“ – von einem katholischen Theologen gestellt: von Joachim Wiemeyer (49), Professor für Christliche Gesellschaftslehre in Bochum. Und jetzt – in dieser Zeitung - von Philipp Mißfelder (23), dem Vorsitzenden der Jungen Union.

Zwang zur Einschränkung

Das machte mächtig Wirbel, und doch ist der emeritierte Tübinger Hochschullehrer und Gesundheitswissenschaftler Michael Arnold dem Nachwuchspolitiker Mißfelder für seinen unqualifizierten verbalen Missgriff fast dankbar: Weil so der unausweichliche Zwang zur Einschränkung medizinischer Leistungen endlich ins öffentliche Bewusstsein dringt. Denn bisher wurde das Thema Rationierung in Deutschland nur in kleinen Fachzirkeln erörtert, trotz ausführlicher Berichterstattung, auch im Tagesspiegel, über Tagungen und Publikationen.

„Eine verdeckte Rationierung nach intransparenten Kriterien haben wir ja längst“, sagte Arnold jetzt dem Tagesspiegel. Er gehört zu den wenigen Experten, die seit vielen Jahren für eine offene Diskussion darüber eintreten, dass angesichts der stets knappen Ressourcen (Zeit, Geld, Personal) eine Begrenzung medizinischer Leistungen unumgänglich ist. Und er kritisiert die „Verlogenheit“ von Politikern und auch Ärzten, die wider besseres Wissen behaupten, jeder Patient könne alles medizinisch nur Mögliche nach dem neuesten Stand medizinischer Wissenschaft und Technik beanspruchen.

Aber was sind begrenzte Budgets für die ambulante Behandlung, Stellenstreichungen im Krankenhaus oder Mangel an Fachkräften im Pflegeheim mit der Folge unzulänglicher Versorgung anders als implizite - verdeckte - Rationierung. Auch explizit wird künftig immer mehr rationiert: durch Ausschluss bestimmter Leistungen (Zahnersatz) von der Bezahlung durch die gesetzliche Krankenversicherung.

Auch in anderen Ländern, zum Beispiel beim britischen National Health Service, zieht man es ebenfalls vor, nicht gar zu offen zu rationieren. Die viel zitierten Altersgrenzen für teure Therapien wie etwa Dialysen gibt es dort offiziell gar nicht, dafür aber lange Wartelisten wegen bewusster Verknappung der Behandlungsmöglichkeiten.

Die regionalen Gesundheitsbehörden setzen bei der Verteilung des Geldes ihre Prioritäten unterschiedlich: Die einen sehen zum Beispiel mehr Mittel für Herzschrittmacher vor, andere mehr für endoskopische Eingriffe, was schon zu Patientenwanderungen von einer Region in die andere führte, berichtet Arnold.

Und die Hausärzte entscheiden von Fall zu Fall. Bei einem alten Patienten wird etwa erwogen, ob eine Operation ihm etwas nützt, wenn er noch unter anderen Krankheiten leidet. Aber auch die medizinischen Möglichkeiten der Region beziehen die britischen Ärzte, die zu ökonomischem Denken erzogen wurden, in ihre Erwägungen ein. Im amerikanischen Bundesstaat Oregon, wo viele Krankheiten überhaupt nicht auf Kosten der Solidargemeinschaft behandelt werden dürfen, liegen die Kriterien zwar offen, Arnold hält sie aber für fragwürdig.

Was ist gerecht?

Fest steht für ihn wie für andere Gesundheitssystemforscher nur, dass der medizinischen Versorgung finanzielle Zügel angelegt werden müssen. Das klingt plausibel. Wegen des kostspieligen Fortschritts der Medizin, der immer kleineren Zahl der Beitragszahler und der seit 160 Jahren jährlich um drei Monate steigenden Lebenserwartung hätten wir sonst bald keine Mittel mehr für anderes, wie Renten oder Schulen. Uneins sind sich die Gesundheitswissenschaftler aber über das Wann, Wie und Wo der Einschränkungen.

Manche glauben, durch Rationalisierung (Weglassen des für den Patienten Nutzlosen) sei Rationierung (Vorenthalten von Nützlichem) zu vermeiden. Auch Arnold hält es zwar für unumgänglich, das Gesundheitswesen auf Überflüssiges und Unzweckmäßiges zu durchforsten, dennoch kämen wir aber nicht um Rationierung herum.

Selbst Philosophen zerbrechen sich die Köpfe über eine möglichst gerechte Handhabung. Würfeln? Wartelisten? Altersgrenzen? Letztere würden allerdings weniger einsparen als angenommen, wie Studien ergaben. Die höchsten Kosten entstehen zwar im Jahr vor dem Tod, aber unabhängig vom Alter. Im Alter sinken die Behandlungskosten sogar.

Ungeklärt ist, wann eine verdeckte Alters-Rationierung dahinter steht und wann hingegen der Wunsch todkranker Hochbetagter, sie statt mit teuren und belastenden lebens- oder eher sterbensverlängernden Therapien lieber nur palliativ – Leiden lindernd – zu behandeln und gut zu pflegen. Würde man die Wünsche der Kranken konsequent ermitteln und respektieren, brauchte man wahrscheinlich gar keine medizinische Altersgrenze.