Gesundheit: Mammographie im Zwielicht

In Sachen Mammographie gibt es derzeit Bewegung: Alle im Bundestag vertretenen Parteien sind sich darin einig, dass möglichst bald ein flächendeckendes Mammographie-Screening für alle Frauen zwischen 50 und 70 nach europäischen Leitlinien in Deutschland eingeführt werden soll. "Es gibt nur wenig Früherkennungsmaßnahmen, deren Nutzen so gut belegt ist", sagt die SPD-Abgeordnete Helga Kühn-Mengel.

Dies sieht Richard Horton, Chefredaktuer des britischen Medizinblatts "Lancet" anders. "Im Augenblick gibt es keine verlässlichen Daten aus wissenschaftlichen Studien, die Mammographie-Screening-Programme stützen würden," mit diesen Worten kommentiert er die Arbeit der beiden dänischen Epidemiologen Ole Olsen und Peter Goetzsche (Lancet, Band 358, S. 1340-1342). Das Autoren-Duo hat sieben Studien unter die Lupe genommen, die die Daten einer halben Million Frauen zusammenfassen.

Sterblichkeit geht zurück

Nicht zuletzt auf diese (zum Teil 25 Jahre alten) Untersuchungen stützen Politiker, Ärzte sowie Frauengruppen die Hoffnung, durch Reihenuntersuchungen die Brustkrebs-Sterblichkeit um 20 bis 30 Prozent senken zu können. Olsen und Götzsche bescheinigen nur zwei der sieben Studien "mittlere" Qualität, die anderen halten sie für schlecht oder fehlerhaft. Und ausgerechnet die zwei besseren Arbeiten hätten keinen Überlebensvorteil der durchleuchteten Frauen ergeben. Die Autoren fürchten sogar, das Screening könnte zu mehr behandlungsbedingten Todesfällen führen.

In Großbritanien, Holland und Schweden werden solche Reihenuntersuchungen seit Jahren durchgeführt und zwar mit ermutigenden Ergebnissen. In den Niederlanden, wo seit über zehn Jahren gescreent wird, sank die Sterblichkeit in der untersuchten Altersgruppe bisher um 13 Prozent. Bis zum Jahr 2004 rechnet man sogar mit einem Rückgang um 29 Prozent.

In der Altersgruppe der 40- bis 49-Jährigen, die nicht zum Screening eingeladen werden, weil bei ihnen die Krankheit seltener und das Brustgewebe meist für Röntgenstrahlen weniger durchlässig ist, blieb dagegen die Sterblichkeit konstant. Streng wissenschaftlichen Kriterien genügen so gewonnene Daten allerdings nicht: Es fehlt eine Vergleichsgruppe mit Frauen, die bewusst nicht mammographiert wurden.

Der Marburger Gynäkologe Klaus-Dieter Schulz, Stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Senologie, in der sich Spezialisten für Brusterkrankungen zusammengefunden haben, hält den Vorschlag, die Hälfte der Frauen zu Forschungszwecken von der Mammographie zeitweise auszuschließen, für ethisch nicht vertretbar. Für das Screening spricht schließlich die biologische Plausibilität: Werden bösartige Knoten schon entdeckt, wenn sie weniger als einen Zentimeter dick sind und noch keine Absiedelungen in den Lymphknoten gebildet haben, dann steigen die Heilungschancen auf über 90 Prozent. 3500 Leben könnten in Deutschland jährlich durch planmäßige Röntgen-Früherkennung gerettet werden, so argumentieren Befürworter.

Massenweise mammographiert wird in Deutschland bereits heute: Wenn ein Frauenarzt einen Knoten getastet hat, wenn die Patientin aus einer Risikofamilie kommt oder auch, wenn sie besondere Angst vor Brustkrebs hat. Bis zu vier Millionen Mal im Jahr werden solche Mammographien gemacht, oft auch ohne besonderen Verdacht, so vermuten Experten. Sie sprechen dabei von "wilder" Mammographie, weil eine strenge Qualitätskontrolle fehlt. Die Folge sind - so der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen - zu viele "falsch positive" Befunde, die zu unnötiger Beunruhigung durch falschen Krebs-Verdacht sowie überflüssigen Gewebe-Entnahmen und Operationen führen.

Mit einem Modellversuch sollen nun europäische Standards erreicht werden. Drei Regionen - Bremen, Wiesbaden und das Weser-Ems-Gebiet - hat die Mammographie-Screening-Planungsstelle des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen dafür ausgewählt. In Bremen und Wiesbaden ist der Startschuss schon gefallen. Zum Sreening sollen alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren eingeladen werden. Die Standards sind: Untersuchung nur in Zentren, die jährlich mindestens 5000 Aufnahmen anfertigen, sowie Begutachtung der Röntgenbilder durch mindestens zwei Mediziner, Verwendung moderner Geräte und wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse.

Die medizinischen Fachgesellschaften sind mit dem gewählten Procedere nicht rundum zufrieden: Sie wollen das Screening nicht von den Praxen in die Zentren verlegt sehen und betonen, dass Früherkennung auch das Abtasten der Brust umfasst. Dass die Qualität der Brustkrebs-Diagnostik in Deutschland nicht internationalen Standards genügt, darüber sind sie sich jedoch mit der Planungsstelle einig.

Die Mängel zeigten sich beispielsweise durch den Essener Skandal von 1996, bei dem falsche Diagnosen eines Pathologen zu vielen unnötigen Brustoperationen geführt hatten. Ausgangspunkt der Katastrophe waren auch dort die Röntgenuntersuchungen. Vielerorts fehlt es auch an koordinierter Teamarbeit. Radiologen, Pathologen, die das Gewebe untersuchen, und Operateure müssen eng zusammenarbeiten, um von Anfang an die Weichen richtig zu stellen.

Drei von 1000 Frauen

Heikel bleibt die Früherkennungs-Mammographie jedoch auch bei bester Qualität. Schließlich geht es darum, unter 1000 Frauen die drei herauszufinden, die wirklich Brustkrebs haben, ohne die anderen 997 über Gebühr zu behelligen oder zu beunruhigen. Dass "Überdiagnostik" und "Überbehandlung" vorkommen, ist der - heute noch unvermeidliche - Preis der vielfach lebensrettenden Früherkennung. "Wir können oft nicht entscheiden, wie aggressiv ein Karzinom ist, das noch nicht in das umgebende Gewebe infiltriert ist", sagt Hans Junkermann, Leiter des Bremer Mammographie Screening Zentrums. Erst molekularbiologische Methoden könnten das eines Tages möglich machen.

So werden heute notgedrungen bei manchen Frauen langsam wachsende Tumoren aufgespürt und entfernt, die vielleicht nie gefährlich geworden wären. Dennoch ist sich Junkermann sicher, dass die Früherkennung per Mammographie das Leben anderer Frauen mit kleinen, aggressiven Tumoren rettet. Schon deshalb ist für ihn - auch nach der dänischen Studie - klar: "Wir sollten mit der Diskussion über das Screening nicht wieder ganz von vorne anfangen!"

Adelheid Müller-Lissner