Gesundheit: "Wir wissen nicht, was wir tun"

Wer Bluthochdruck hat, wird nur selten so behandelt, dass der Blutdruck auf normale Werte sinkt - und damit das Schlaganfall- und Infarktrisiko: Ein Beispiel für Unterversorgung. Viele Patienten werden einem diagnostischen Eingriff mit dem Herzkatheter unterzogen, obgleich ihre Angina pectoris stabil ist oder sie keine Beschwerden haben: Überversorgung. 170 000 Herzkranken jährlich werden in Deutschland "Stents" (Röhrchen) in verengte Herzkrankgefäße eingebaut - "und wir wissen nicht immer, was wir da tun", sagt der Nürnberger Kardiologieprofessor Martin Gottwik: Fehlversorgung.

Meist würden die Patienten nicht einmal gefragt, ob sie Allergiker sind, obwohl sich bei ihnen in jedem zweiten Fall die Koronararterie nach dem Stent-Eingriff wieder verschließt, sagt der Sozialmediziner und Gesundheitssystemforscher Friedrich Wilhelm Schwartz von der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist Vorsitzender des "Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen", die kürzlich den dritten Band des Gutachtens zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit vorlegte: "Über-, Unter- und Fehlversorgung".

Wie man dies zuverlässig feststellen kann, um diese Frage ging es jetzt in der Mainzer Akademie der Wissenschaften und Literatur. Mit ihr zusammen hatte die Paul-Martini-Stiftung Experten aus Wissenschaft, Klinik und Praxis, Politik und Verwaltung zur Diskussion geladen.

Beispiele für Unter-, Über- und Fehlversorgung bringt auch das Gutachten des Sachverständigenrats (die Adresse im Internet: www.svr-gesundheit.de). Sie betreffen Volkskrankheiten von Rückenleiden und Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten über Diabetes, Depressionen, Lungen- und Herzleiden bis zu Krebs und Schlaganfall.

Die Methoden zur Feststellung einer nicht bedarfsgerechten Versorgung, um die es bei der Tagung primär ging, musste der Sachverständigenrat zum Teil erst erarbeiten - durch das Studium der wissenschaftlichen Literatur und Befragungen der Fachgesellschaften, Verbände und Körperschaften - doch nicht zuletzt auch der Patienten.

Die analysierten Krankheitsgruppen wurden mit Bedacht ausgewählt: Sie verursachen den größten Teil der Belastungen chronisch Kranker und ihrer Angehörigen sowie zwei Drittel aller Krankheitskosten. Die Kosten standen bisher für die Gesundheitspolitik im Zentrum. Und die Krankenkassen kümmerten sich lange Zeit nicht einmal darum: Sie zahlten, was gemacht wurde und ließen die Beiträge steigen. Wie Schwartz in Mainz sagte, ging man vom Vorhandenen aus, statt den Versorgungsbedarf zu ermitteln. Und selbst, wenn man dies doch einmal versuchte, dachte man nur in Mengen: Wie viele Klinikbetten, Pflegende, Praxen, Computertomografen braucht die Bevölkerung einer Region?

Die Qualität und die Ergebnisse der Versorgung interessierten kaum. Die Kluft zwischen dem medizinischen Standard und der Realität kann aber tief sein. Nach Schätzungen des Klinischen Pharmakologen Martin Wehling von der Universität Heidelberg werden nur etwa zehn Prozent der Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz, erhöhten Blutdruck- und Blutfettwerten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse behandelt. Wenn schon das vorhandene Wissen so wenig angewandt wird, "fragt man sich, was moderne therapeutische Verfahren etwa aus dem Bereich der Gentherapie erreichen sollen", sagte Wehling.

Wie weit gesicherte Erkenntnisse im Alltag des Gesundheitswesens benutzt werden, ist unbekannt, weil die Versorgungsforschung in Deutschland unterentwickelt ist. Der Münchner Hochschulmediziner Peter Scriba, ebenfalls im Sachverständigenrat und zusammen mit Schwartz Leiter des Mainzer Symposiums, wies auf die Notwendigkeit hin, diesen Forschungszweig auch bei uns stärker zu fördern.

Von den jährlich gut fünf Milliarden Mark Forschungsmitteln für die Medizin geht der Löwenanteil an die Grundlagenforschung, von der man neues Wissen erwartet. Das könnte zur Entwicklung neuer Mittel und Methoden beitragen, die Aufgabe der klinischen, das heißt auf den Patienten und seine Behandlung bezogenen Forschung ist. Selbst die klinische Forschung war noch vor zwei Jahrzehnten in Deutschland völlig vernachlässigt - bis nicht zuletzt Scriba sich energisch dafür einsetzte. Dies müsste nach seiner Ansicht auch bei der Versorgungsforschung Erfolg haben.

In den USA wendet man allein für die Forschung zu Problemen der Fehlversorgung jährlich 250 Millionen Dollar auf. Deutschland dagegen muss noch mit zwei Millionen Mark für die Versorgungsforschung auskommen, teilte Schwartz mit. Und auch sie stehen nur dank eines neuen gemeinsamen Programms zur Verfügung.

Die Forscher hätten die Kassen gern viel früher und viel stärker in die Pflicht genommen. Aber in der Mainzer Diskussion stellten sie bei ihnen eine gewisse Zurückhaltung fest. Allein könnten die Kassen die Versorgungsforschung nicht tragen, sagte Norbert Schmacke, Leiter des Stabsbereichs Medizin im AOK-Bundesvorstand. Um das Gefälle von Grundlagen- über die Klinische zur Versorgungsforschung zu verringern, müsse man in der Forschungspolitik und den Universitäten mit dem nötigen Umdenken beginnen, damit der medizinische Fortschritt den Patienten auch zugute kommt.