Medizin: Schlaganfall und Infarkt: Berechenbares Risiko

Droht ein Herzinfarkt oder Schlaganfall durch Gefäßverkalkung schon dann, wenn nur der Blutdruck oder nur das Blutfett ein bisschen zu hoch ist? Manche Menschen starren auf einen leicht erhöhten Messwert wie das Kaninchen auf die Schlange. Und manche Mediziner beruhigen den Verunsicherten nicht, sondern glauben, ihn lebenslang mit Medikamenten behandeln zu müssen.

Sofern ein Einzelwert nicht extrem überhöht ist, gibt es dafür keine wissenschaftliche Grundlage. Wissenschaftlich nachgewiesen ist hingegen das Konzept des „kardiovaskulären Gesamtrisikos“: die Gefahr für Herz und Gefäße durch die Wechselwirkung mehrerer Risikofaktoren. Am Beispiel dieses Wandels in der Risikoeinschätzung diskutierten in Berlin Teilnehmer des Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin die Frage, wieweit Hausärzte neue wissenschaftliche Erkenntnisse über Krankheitsverhütung anwenden.

Schon vor mehr als einem Jahrzehnt wurden die Empfehlungen zur Prävention eines vorzeitigen Todes durch Herzinfarkt oder Gehirnschlag radikal verändert. Ein einzelner nicht sehr starker Risikofaktor kann vernachlässigt werden, es geht um das Gesamtrisiko. Dazu gehören zunächst die unbeeinflussbaren Risiken wie Veranlagung, Geschlecht und vor allem Alter.

Die wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren sind bekannt: Rauchen sowie zu hohe Blutdruck-, Cholesterin- und Blutzuckerwerte. Zahlreiche weniger bedeutende kommen hinzu. Je nach Existenz und Stärke solcher Risikofaktoren lässt sich abschätzen, wie wahrscheinlich es für einen Menschen ist, in den nächsten zehn Jahren an einer Herz-Kreislauf-Krankheit zu sterben. Diese Wahrscheinlichkeit wird erheblich geringer, wenn die vermeidbaren Risiken reduziert werden: durch Nichtrauchen, gesunde Ernährung (Mittelmeerkost), mehr Bewegung, Arzneimittel.

Das sagt jeder Arzt – oft vergeblich. Mehr Erfolg aber haben die ärztlichen Ratschläge, wenn dem Ratsuchenden sein ganz persönliches Gesamtrisiko erläutert wird und wenn der Arzt mit ihm die verschiedenen Möglichkeiten diskutiert, die Gefahr des Herz- oder Hirntods zu verringern. Nikotinentwöhnung? Joggen? Abnehmen? Entspannungsübungen? Stressreduktion durch Musikhören? Auf dem Bluthochdruck-Kongress in Atlanta wurde gerade mitgeteilt, dass das regelmäßige Hören von Mozartsonaten den Blutdruck um immerhin sieben mmHg senkte.

Risikotabellen, die den Ärzten die individuelle Beratung Gefährdeter erleichtern sollen, wurden zuerst in Amerika entwickelt. Seit 1994 haben Experten sie für die europäischen Länder abgewandelt. Die Tabellen für Deutschland beziehen auch das Schlaganfallrisiko ein.

Inzwischen haben zahlreiche Institutionen wie Krankenkassen oder die Deutsche Herzstiftung ähnliche Tabellen oder Fragebögen zur Einschätzung des Herz-Kreislauf-Risikos veröffentlicht. Solche Einschätzungen sind offenbar sehr zuverlässig, sonst würden die Lebensversicherungen keine finanziellen Konsequenzen daraus ziehen. Sie berechnen die Risikozuschläge zur Prämie jetzt nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko. Gegenüber der früheren Bewertung einzelner Risikofaktoren halbierte sich die Zahl der Personen mit „Übersterblichkeit“ von 30 auf 15 Prozent. Die Hälfte hatte also vorher zu viel bezahlt.

Und die Ärzte? Sie müssen erstens das neue Wissen aufnehmen und anwenden und zweitens die herkömmliche paternalistische Haltung gegenüber dem Patienten oder dem gesunden Ratsuchenden ändern. „Patientenpartizipation“ ist angesagt, also Teilhabe an der Entscheidung über die Art der Risikoreduktion. Vielen Ärzten fällt es aber schwer, sich vom gewohnten Wissen und Handeln zu lösen, sagte Maren Stamer von der Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung Bremen.

Das bestätigte eine Bremen-Düsseldorfer Verbundstudie der Allgemeinärzte, die auf ihrem Jahreskongress von Maren Stamer vorgestellt wurde. Selbst wenn die befragten Hausärzte das Konzept des Gesamtrisikos kennen und eine Leitlinie als Entscheidungshilfe akzeptieren, handeln sie nicht immer danach, denn das Abweichen vom Überlieferten verunsichert.

Die Allgemeinärzte selbst haben nun ein leicht nutzbares Computerprogramm mit Namen „e-Arriba“ entwickelt, das sich schon seit sechs Jahren in Papierform bewährt hat. Es macht das individuelle Herz-Kreislauf-Gesamtrisiko grafisch anschaulich und lässt erkennen, durch welche Maßnahmen sich das Risiko für Herz und Hirn um wie viel Prozent senken lässt. Gemeinsam können Arzt und Patient dann einen Behandlungsplan erarbeiten. In erster Linie ist dies Programm zwar als Beratungshilfe für den Arzt gedacht; es ist aber allgemein zugänglich (www.arriba-hausarzt.de), so dass sich damit jeder auf das Gespräch mit seinem Hausarzt vorbereiten kann.